Instituut voor Neuropathische Pijn
Behandelingen Naald-electrostimulatie: PENS Percutane Elektrische Neuro Stimulatie
| Percutane Elektrische Neuro Stimulatie |
|
Hier volgt een analyse van de Percutane Elektrische Neuro Stimulatie als medische interventie bij chronische pijn een aanverwante aandoeningen en een neurofysiologisch verklaringsmodel door Raymond Guy Landgraaf, huisarts in opleiding.
2 Inhoudsopgave Samenvatting Nederlands en Engels 1. Inleiding 2. Methode 3. Achtergrondinformatie van PENS 3.1 Definitie PENS 3.2 PENS gezien vanuit een historisch perspectief 4. Neurofysiologische basis van PENS 4.1 Fysiologische parameters 4.2 Werkingsmechanismen van (elektro)acupunctuur en PENS 4.3 Neurofysiologische werkingsmechanismen van acupunctuur 4.4 Dierproefonderzoeken naar PENS 5. PENS in de kliniek 5.1 Contra-indicaties 5.2 Complicaties 5.3 PENS of klassieke acupunctuur 5.4 PENS: Medisch noodzakelijk dus tijd voor een DBC 5.5 PENS: klinische toepassingen en indicaties 5.6 Lage rugpijn 5.7 Blaasfunctiestoornissen 5.8 Neuropathie 6. Conclusie en discussie 7. Referenties
3 Samenvatting Elektroacupunctuur of PENS (Percutane Elektrische Neurostimulatie) is een relatief nieuwe vorm van acupunctuur die vanaf de jaren ´70 in trek is geraakt bij Westerse artsen. Het is een therapie waarbij percutaan geplaatste acupunctuur achtige naalden, functionerend als elektrodes, worden gebruikt om perifere sensorische zenuwen te stimuleren op de dermatoom niveaus van de corresponderende lokale pathologie. Op de naalden wordt vervolgens een stroom gezet van een bepaalde frequentie en sterkte. Het kan zowel gebruikt worden voor analgesie als therapie voor niet-pijnlijke symptomen zoals bijvoorbeeld misselijkheid.
Naar de werkingsmechanismen van PENS is vanaf de jaren ´70 behoorlijk wat fundamenteel onderzoek gedaan, maar de neurofysiologie is verre van opgehelderd. Zo zijn er diverse onderzoeken gedaan die een aantal biologische mechanismen blootleggen die mogelijk ten grondslag liggen aan deze vorm van neuromodulatie. De pijnstillende effecten van PENS, als er 2 verschillende frequenties aangeboden worden, is vermoedelijk gebaseerd op vier verschillende farmacologische mechanismen, namelijk via opiaat en NMDA receptoren en via serotonerge en GABA receptoren.
In ons land zijn er enkele anesthesisten, urologen en verder acupuncturisten die deze techniek inzetten. De behandeling is veilig. Uit wetenschappelijk onderzoek is namelijk gebleken dat PENS effectief is in de korte termijn behandeling van zowel acute als chronische pijnsyndromen. Dat was de voornaamste rede dat PENS in de VS al gezien wordt als een medisch volwaardige en noodzakelijke behandeling. Een van de grote ziektekostenverzekeraars; heeft er zelfs een DBC (diagnose behandel combinatie) aan gewijd. Uit onderzoeken is verder gebleken dat deze vorm van acupunctuur effectief is voor de behandeling van chronisch moeilijk te behandelende pijnen, chronische lage rugpijn, blaasfunctiestoornissen en neuropatische pijn. Niet alle gedane studies zijn echter van hoogwaardige kwaliteit opdat de orthodoxe geneeskunde deze behandelvorm zal gaan toepassen. Tot nu toe moet PENS dan ook beschouwd worden als een complementaire behandelvorm en niet als een alternatief voor conventionele geneeskunde. Er is dus nog veel nauwkeurig uitgevoerde multi-disciplinaire, placebo gecontroleerd onderzoeken nodig met grotere patientenpopulaties en lange termijn follow up. Zo kunnen de indicaties helderder worden, kan de therapievorm geoptimaliseerd worden en zal de neurofysiologie verder opgehelderd kunnen worden. Hiervoor is echter tijd, geduld, geld, polieke steun en een leger aan goede onderzoekers nodig. Maar ook al is het moeilijk om nu algemeen geldende uitspraken te doen, kan er toch vermeld worden dat deze therapievorm veelbelovende neurofysiologische effecten lijkt te hebben en tevens interessante klinische resultaten geeft.
4 Summary Electroacupuncture or PENS (Percutaneous Electrical Nerve Stimulation) is a relatively novel electroanalgesic therapy that came to attention of the West when American doctors visited China in the early 1970´s. It is a therapy by which percutaneously placed disposable acupuncture like needle probes are being used to stimulate peripheral sensory nerves innervating the region of local pathology. The needles are being stimulated with a current of certain frequency and pulse width. PENS is used most frequently applied for analgesic purpose as well as for non-painful conditions such as nausea.
It has been studied in a variety of clinical conditions since the 1970´s and substantial neurofysiological research has also been done, but the neurofysiological mechanisms are far from clarified. Recent results of research indicate that there are various biological mechanisms possibly explaining this form of neuromodulation. The analgesic effects of PENS, if 2 alternating frequencies are being used, is possibly bases on four distinct farmacological mechanisms, namely opioid and NMDA receptors and trough endogeneous GABAergic and serotonergic inhibitory system.
In Holland a few anesthesiologists, urologists and acupuncturists use this technique. The treatment is safe. This therapy has recently been reported to be highly effective in the short term management of a wide variety of acute and chronic pain syndromes. This was the main reason that in the USA PENS is approved by the FDA and considered to be medically necessary when prescribed as a treatment for pain for those patients who have not responded to other modalities. Also research has shown significant results in the short term management for neuropathic pains, chronic lower back pain and urinary bladder dysfunction. Not all performed studies are of high quality and mainly for this reason it has not yet been integrated in orthodox medicine. Moreover, PENS should be considered as a supplementary or complementary therapy rather than as an alternative to conventional therapy. Future high quality multidisciplinary, controlled studies with larger populations and long term follow up are clearly needed to determine the relative effectiveness of different frequencies and duration of electrical stimulation with PENS therapy. Furthermore similar studies are needed to know for which clinical indications it can be prescribed and studies to clarify neurofysiological mechanisms. In order to accomplish this, time, patience, money, political support and a decent army of researchers are compulsory. However, scientific results up till now are positive and PENS seems to have neurofysiological effects and promising clinical effects.
5 1. Inleiding Elektroacupunctuur of PENS, Percutane Elektrische Neuro Stimulatie, is een relatief nieuwe vorm van acupunctuur waarbij een stroom via de acupunctuurnaalden door het lichaam wordt geleidt. In de jaren ´70 kwam het onder de aandacht van Amerikaanse artsen die China bezochten (Filshie & White, 1998). Sindsdien heeft het een behoorlijke ontwikkeling doorgemaakt. Niet alleen wordt het tegenwoordig veelvuldig toegepast en is het zelfs in de VS een volwaardige DBC voor beperkte indicaties, maar er is veelvuldig onderzoek naar gedaan, zowel fundamenteel wetenschappelijk als klinisch. Ook door de naamsetting te veranderen van acupunctuur naar PENS lijkt het meer en meer aan terrein te winnen. Hierdoor lijken reguliere collega’s er meer open voor te staan. PENS of elektroacupunctuur (als in electrische stimulatie op de naald, dat heeft dus niets met EAV te maken) lijkt een van de weinige vormen van acupunctuur waar veel belangstelling voor is vanuit de reguliere geneeskunde. Het kan dus een uitstekende ingang zijn voor de integratie van een onderdeel van de acupunctuur in de reguliere geneeskunde. In deze scriptie zal niet zozeer de vraag gesteld worden hoe acupunctuur te integreren, maar is puur gericht op deze relatief nieuwe vorm van acupunctuur. De centrale vraagstelling van deze scriptie is dan ook wat de neurofysiologische basis van PENS zou kunnen zijn en waar het klinisch toegepast zou kunnen worden, wat de indicaties zijn. Om deze vraag te beantwoorden zal in hoofdstuk 2 eerst een verantwoording gedaan worden van de literatuurstudie en daarmee bronvermelding. Vervolgens zal in hoofdstuk 3 een definitiebepaling plaatsvinden en zal PENS kort belicht worden vanuit een historisch perspectief. Als de definitie bepaald is en de geschiedenis geschreven zal er in hoofdstuk 4 getracht worden een neurofysiologisch verklaringsmodel te vinden om werkingsmechanismen van PENS te begrijpen. Hiervoor wordt gebruikt gemaakt wetenschappelijke onderzoeken die vanaf de jaren ´70 zijn gedaan naar dit onderwerp. In hoofdstuk 5 zal een uitgebreide beschrijving worden gedaan van de verschillende klinische toepassingen en de wetenschappelijke resultaten ervan. Tot slot zal er in de conclusie een concluderend antwoord gegeven worden op de vraag alsmede gesproken worden over de beperkingen en tekortkomingen van het bestaande wetenschappelijke onderzoek en aanbevelingen gedaan worden voor de toekomst.
6 2. Methode Tijdens een stage bij collega Keppel Hesselink in zijn behandelcentrum in Soest, Ores, ben ik geïnspireerd geraakt in de electroacupunctuur en vooral de effecten ervan bij neuropathie. Hun recent opgezet centrum voor patiënten met neuropathische pijn heeft tevens een website, www.neuropathie.nu. Op deze site zijn veel positieve patiëntenverhalen te lezen. Ook staat het vol met informatie over neuropathie en de verschillende behandelvormen die worden toegepast bij neuropathische pijnen. Hiervan is PENS, Percutane Elektrische Neurostimulatie, een behandelvorm die mij het meeste aansprak en tevens een waar veel wetenschappelijk onderzoek naar gedaan is. Een uitstekend onderwerp voor een scriptie. Voor deze literatuurstudie over PENS is gebruik gemaakt van bronnen op de site over neuropathie, www.neuropathie.nu, het boek “Medical Acupuncture, a Western Scientific Approach“ en daarnaast is een uitgebreide pubmed search gedaan op de volgende termen: - Electroacupuncture - Percutaneous Electrical Nerve Stimulation - High Frequency Muscle Stimulation - Percutaneous Tibial Nerve Stimulation Vanaf de jaren ´70 tot heden zijn vele onderzoeken verricht naar elektroacupunctuur zowel fundamenteel wetenschappelijk naar de neurofysiologische verklaringsmodellen ervan als dierproefonderzoek, onderzoek met beeldvormende technieken als fMRI en PET en tot slot vele klinische studies van variërende kwaliteit. In deze scriptie is getracht zo objectief mogelijk naar de beschikbare literatuur te kijken. Het doel van deze scriptie is alleen om een overzicht te geven over PENS en de beschikbare literatuur en niet om de kwaliteit van alle studies te keuren. Derhalve zullen ook resultaten van studies van meer inferieure kwaliteit gebruikt zijn.
7 3. Achtergrondinformatie van PENS
3.1 Definitie van PENS PENS staat voor Percutane elektrische neurostimulatie en wordt in de literatuur ook als elektroacupunctuur aangeduid (Filshie & White, 1998). In deze scriptie zal PENS en elektroacupunctuur door elkaar heen worden gebruikt omdat het in de literatuur ook door elkaar heen wordt gebruikt. In de literatuur wordt het ook wel aangeduid als “high frequency muscle stimulation”. PENS technieken worden ook per indicatie aangewend, bijvoorbeeld als “Percutaneous Tibial Nerve Stimulation” bij de behandeling van incontinentia urinae. Waarom niet gewoon het beestje bij het naampje noemen? Dit is veelal een politiek besluit van de auteurs omdat is gebleken dat studies met acupunctuur in de titel moeilijker gepubliceerd worden. Een kwestie van jargon en vooroordelen dus. PENS is een therapie waarbij percutaan geplaatste acupunctuur-achtige naalden, functionerend als elektrodes, worden gebruikt om perifere sensorische zenuwen te stimuleren op de dermatoom niveaus van de corresponderende lokale pathologie (Ghoname, 1999). Het kan zowel gebruikt worden voor analgesie als therapie voor niet-pijnlijke symptomen zoals bijvoorbeeld misselijkheid en incontinentie. Op de naalden wordt vervolgens een stroom gezet van een bepaalde frequentie en sterkte. In het geval van neuropathische pijn gaat het bijvoorbeeld om het stimuleren van de perifere sensorische zenuwen die de huidregio innerveren waar de neuropatische pijn wordt ervaren (Hamza et al, 2000).
3.2 PENS vanuit historisch perspectief Acupunctuur analgesie kwam in de vroege jaren ´70 onder de aandacht van het Westen toen Amerikaanse artsen China hadden bezocht en verbaasd waren dat acupunctuur werd toegepast als methode voor analgesie tijdens operaties (Filshie & White, 1998). Aanvankelijk werden de naalden manueel gestimuleerd, maar al gauw werd er een techniek ontwikkeld als substituut voor manuele stimulatie, namelijk elektrische stimulatie. Later zal nog ingegaan worden op de precieze mechanismen. De Chinezen claimden een succespercentage van 80% met (elektro)acupunctuur als vorm van per-operatieve analgesie, maar dit bleek zwaar overgewaardeerd. Murphey & Tonica (1977) schatten dat acupunctuur slecht in 10% van de operaties in China werd toegepast en slecht in 30% met een bevredigend resultaat. Mann 1974 rapporteerde dat acupunctuur in slechts 10% van de gevallen bevredigend was. Na de enigszins overtrokken succesverhalen van de toepassing van elektroacupunctuur als analgesie bij operaties werd het al snel als therapie toegepast voor chronische pijn.
8
4. Neurofysiologische basis van PENS
4.1 Fysiologische parameters Een aantal parameters (voltage, weerstand, stroomsterkte, golfbreedte en frequentie) zijn nog belangrijk te vermelden om de werkingsmechanismen te kunnen begrijpen. De gebruikte voltage moet voldoende zijn om de weerstand van de weefsels te overbruggen en een stroom geven waardoor de zenuwuiteinden depolariseren. Dit laatste geldt voor TENS, transcutane elektrische neurostimulatie. Voor PENS, waar de naald door de huid gaat en daarmee de huidweerstand overbrugt, is een lager voltage mogelijk. Het analgetische effect door elektroacupunctuur is een alles of niets respons en een hoge mate van stimulatie kan zichtbare spiercontracties veroorzaken. De sensatie van de patiënt wordt als sterk, maar niet pijnlijk beschreven en een effectieve intensiteit is dus net onder de pijndrempel (zie figuur hieronder). (Filshie & White, 1998).
De golfbreedte begeeft zich in de range tussen 0.05 en 0.5 ms want een golfbreedte van minder dan 0.05ms is onvoldoende om de zenuwuiteinden te laten depolariseren. Een van de meest gebruikte apparaten, is die volgens professor HAN (Han´s Acupoint Nerve Stimulator). De frequenties kunnen ingedeeld worden in onder 10 Hz en boven de 100 Hz en alternerend. Uit onderzoek is gebleken dat er bij lage frequenties EA, rond de 10Hz, β-endorphines vrijkomen in de hersenen en met-enkephalines en dynorphines in de hersenstam (Han & Sun 1990) en hoge frequenties, rond 200 Hz, eerder met serotonine (Cheng & Pomeranz, 1981). Uit recenter onderzoek van Han (2004) bleek echter dat er bij 100 Hertz vooral dynorfine vrijkomt en bij 2 Hertz enkefaline en beta-endorphine. Er is dus nog geen eenduidigheid over de neurofysiologische effecten van elektroacupunctuur. Bij klinische studies is bijvoorbeeld gebleken dat lage frequenties bij behandeling van chronische lage rugpijn effectiever waren (Thomas & Lundeberg, 1994). Ook binnen de diermodellen die gebruik worden om te analyseren
9 welke freaquenties het meest zinbvol zijn heerst geen eenduidigheid. In een klinische setting worden frequenties vaak gecombineerd om een zo breed scala aan neurotransmitters vrij te laten komen. Zo is HAN frequentie bijvoorbeeld een combinatie van lage en hoge frequentie stimuli van 2 en 100Hz die elkaar alterneren. Uit een studie van Xing 2007 blijkt dat bij elektroacupunctuur met de HAN frequentie (2 en 100 Hz alternerend) pijnremmend werkt via vier verschillende biologische wegen. Hierover later meer.
4.2 Werkingsmechanismen van (elektro)acupunctuur en PENS Neuromodulatie wordt beschouwd als een normale eigenschap van het zenuwstelsel die zorg draagt voor de regulatie en modificatie van elektrische impulsen door zenuwweefsel. Interventionele neuromodulatie is een niet destructieve, reversibele therapie waar gebruikt gemaakt wordt van geïmplanteerde of niet geïmplanteerde elektrische stimulatie systemen die perifere zenuwen, dorsale ganglia, ruggenmerg of hersenen stimuleren. (Abejon, Reig 2003). Deze definitie in acht nemend kan PENS worden beschouwd als een vorm van neuromodulatie. Naar de werkingsmechanismen van PENS is tot op heden relatief weinig fundamenteel onderzoek naar gedaan en de fysiologie is verre van opgehelderd. Er zijn wel diverse onderzoeken gedaan die een aantal biologische mechanismen blootleggen die mogelijke ten grondslag liggen aan deze vorm van neuromodulatie. In deze paragraaf zal getracht worden de schaarse literatuur over de neurofysiologie en neurofarmacologie te behandelen.
4.3 Neurofysiologische werkingsmechanismen van acupunctuur De neurofysiologie van pijn en analgesie zijn al jaren onderwerp van wetenschappelijk onderzoek en de complexe mechanismen zijn verre van opgehelderd. Het voert dan ook te ver om hier in detail op in te gaan. Ook de mechanismen die ten grondslag liggen aan acupunctuur analgesie zijn zeer complex en er zal hier dus geen uitvoerige uiteenzetting gedaan worden van alle neurofysiologische mechanismen ervan. Hieronder staat slechts een beknopt overzicht dienend als achtergrond voor de mechanismen die aan PENS ten grondslag liggen.
Directe en indirecte effecten op het segment, invloed op hersenen en neurotransmitters Acupunctuur naalden stimuleren de Aδ zenuwvezels in de mechanoreceptoren van de spieren en de effectiviteit ervan neemt toe als er een De Qi sensatie wordt ervaren. Deze vezels schakelen in de achterhoorn en vervolgende de weg naar de hersenen. Uit onderzoek is gebleken dat in de
10 achterhoorn van het desbetreffende segment opioide peptiden (voornamelijk met-enkephaline) vrijkomen die een inhiberend effect hebben op de nociceptieve impulsen in de C-vezels. De Aδ zenuwvezels vervolgen de weg naar centraal en geven in de hersenstam β-endorphines af die op hun beurt weer een inhiberend effect hebben door opioide peptides vrij te geven. (Filshie & White, 1998). Het plaatsen van de acupunctuurnaalden zorgt dus voor het vrijmaken van neurotransmitters die de pijnprikkel verhinderen om te komen tot de hersenen. Het electrisch stimuleren ervan versterkt dat effect. Een aantal van deze neurotransmitters zijn onze natuurlijke morfines, zoals enkefaline, dynorfine en endorfine. (Ulett en Han,1998). Bekend is bijvoorbeeld dat er bij sporten endorfines en oxytocine vrijkomen die een pijnstillende werking hebben. Dit blijkt ook te gebeuren bij acupunctuur (Anderson Lundeberg 1995). Het vrijkomen van deze stoffen geeft een goed gevoel, heeft een pijnstillende werking en zou dus ook een positief effect kunnen hebben op ons gemoed en beloningssysteem in onze hersenen. Dit laatste is gebleken uit onderzoek van Lundeberg et. al (2007). Ook zijn er recent resultaten verschenen dat het stresshormoon cortisol lijkt te verminderen door acupunctuur (Ahsin et al, 2009), alsmede onze endogene cannabinoiden. Ook in de hersenen zijn er effecten waargenomen in de hypothalamus wat de autonome effecten kan verklaren en de hypofyse vanuit waar de β-endorphines worden afgegeven. Naast de segmentale en centrale effecten zijn er tot op heden 4 neurotransmitters gevonden die een belangrijke rol spelen in het analgetische effect van acupunctuur.
4.4 Dierproefonderzoeken naar PENS De pijnstillende effecten van PENS, als er 2 verschillende frequenties aangeboden worden, is vermoedelijk gebaseerd op vier verschillende farmacologische mechanismen, namelijk via opiaat en NMDA receptoren en via serotonerge en GABA receptoren. Dat is de uitkomst van een interessante neurofarmacologische proef met ratten. In een ratmodel voor neuropathische pijn werd namelijk afzonderlijk stimulatie gegeven met 2 Herz en met 100 Herz. Beide frequenties gaven verschillende biologische effecten op het niveau van de zenuwcellen in het ruggenmerg. De 2 herz effecten waren te remmen met farmacologische stoffen die de opiaat receptoren en de NMDA receptoren remmen, de 100 Herz effecten waren te remmen via het GABA en het serotonerge systeem. (Xing, 2007) Uit deze studie blijkt dus dat bij elektroacupunctuur waar de zogenaamde HAN frequentie wordt toegepast (2 en 100 Hz alternerend) pijnremmend werkt via vier verschillende biologische wegen. Op onderstaande figuur uit Xing (2007) is te zien dat de 2 Hz een biologisch effect heeft, in de studie beschreven als LTD (Long Term Potentiation), en de placebo groep niet. Fig. 3 van artikel Xing 2007
11
Er zijn multipele studies gedaan met diermodellen. Daar komt onder andere uit dat er zinvolle effecten van deze behandeling bij neuropathie te meten zijn. (Roh, 2004; Ma 2004; Lin 2005). In Lu (2008) en Mo (1996) bleek het voornamelijk positief te zijn voor laag frequente stimulatie. Zoals is gebleken uit bovenstaande zijn er veel verschillende onderzoeken gedaan de neurofysiologische en neurofarmacologische effecten van (elektro)acupunctuur. Hieronder in box 1 is nog een beknopt overzicht gemaakt van enkele van de neurofysiologische effecten van (elektro)acupunctuur die niet in de tekst zijn verwerkt.
12 BOX 1: overzicht verschillende neurofysiologische effecten van acupunctuur Enkefaline en Bèta-endorfine komt vrij in de liquor bij patiënten met pijn die behandeld worden met acupunctuur. (Clement, 1980; Sjölund 1977; Hardebo, 1989) Enkefaline komt vrij in het bloed bij patiënten met hoofdpijn na acupunctuurbehandeling. (Kiser et al, 1983) Bepaalde hersenkernen spelen een rol in de pijnstilling, zoals o.a. de nucleus caudatus, nucleus accumbens, amygdala, habenula en het periaquaductaal grijs, nucleus submedius van de thalamus, de nucleus arcuatus. (He, 1985; Zhou 1981, Zhu 2004, Takeshige 1991 & Zhao 2008) Verhoogde mRNA expressie van enkefaline, dynorfine en endorfine bij PENS. (Guo, 1996) Serotonine en noradrenaline komen vrij bij acupunctuur en zorgen voor een vermindering van pijn. (Takeshige 1992) Er is een effect waargenomen op het pijnsignaal via descenderende zenuwbanen vanuit de hersenen naar het ruggenmergsegment (Liu 1986, Du 1976) Bij ratten met neuropatische pijn a.g.v. een dwarslaesie treedt er een lange termijn verandering op van het aantal pijnreceptoren in de achterhoorn van het ruggenmergsegment door elektroacupunctuur. (Xing, 2007) De neurotransmitter somatostatine komt vrij in het ruggenmerg bij ratten met een dwarslaesie. (Dong 2005) Door middel van moderne beeldvormende technieken zoals fMRI en PET scans is centrale activiteit waargenomen in het limbische en paralimbische systeem alsmede in de neocorticale structuren na stimulatie met elektroacupunctuur. (Wu, 1999 en 2002; Hui, 2000; Fang, 2009; Qin, 2008; Yan, 2005; Dougherty, 2008) Zenuwregeneratie na transsectie perifere zenuw (Lu, 2008)
13 5. PENS in de kliniek Alvorens over te gaan op de indicaties voor PENS en de wetenschappelijke onderbouwing die daarvoor is gevonden, zal eerst een kort overzicht gegeven worden van de contra-indicaties en mogelijke complicaties en een oproep voor de overheid dat PENS medisch noodzakelijk is en er een DBC dient te ontstaan. 5.1 Contra-indicaties De contra-indicaties voor elektroacupunctuur zijn: 1. Pacemaker: patiënten met een pacemaker zijn gecontraindiceerd. Fujiwara et al (1980) toonden aan dat elektroacupunctuur een inhiberend effect op de pacemaker activiteit kan hebben. 2. Lokale contra-indicaties: a. Interferentie met cardiale geleiding: Er absoluut geen activiteit over de middenlijn van de thoraxwand plaatsvinden omdat het in theorie kan interfereren met het geleidingsweefsel van het hart. Uit een studie van Hollinger et al (1979) bleek dat elektroacupunctuur een elektrisch veld van slechts 25-30mV/cm kan veroorzaken wat een achtste is van de benodigde activiteit voor ventriculaire fibrillatie. b. Carotis lichaam en sinusknoop: Ook is het te adviseren geen PENS toe te passen rondom carotislichaam en sinusknoop. Kho et al (1980) rapporteerden echter dat bij thoracotomy Di-18 zonder complicaties is toegepast. c. Zwangerschap: Te adviseren is geen elektrische stimulatie toe te passen rondom de uterus. d. Oedemateus weefsel en open wonden. 3. Epilepsie. Niet omdat elecytroacupunctuur een aanval zou kunnen provoceren, maar als er toevalligerwijs een aanval plaatsvindt, heb je een lastige situatie te pakken. Daarom wordt epilepsie als een relatieve contraindicatie gezien. 5.2 Complicaties Over het algemeen kan gesteld worden dat de gebruikelijke complicaties van acupunctuur ook bij PENS opgaan, al is er nog een tweetal specifieke complicaties toe te voegen. (Filshie & White, 1998). 1. Breken of buigen van naalden door de spiercontracties.
14 2. Directe beschadiging van weefsel. Grote unipolaire stroom doen het risico op elektrolysis toenemen. Lokale brandwonden zijn sporadisch beschreven.
5.3 PENS of klassieke acupunctuur Deze techniek kan net als klassieke acupunctuur ingezet worden bij de behandeling van verschillende aandoeningen. De keuze voor klassieke of elektroacupunctuur is vaak een kwestie van persoonlijke voorkeur en ervaring van de therapeut. Er is weinig gecontroleerd klinisch onderzoek gedaan naar deze twee vormen. Over het algemeen kan gesteld worden dat de traditionele acupuncturisten eerder klassiek werken omdat elektrische stimulatie onnatuurlijk aanvoelt terwijl de meer wetenschappelijk ingestelde acupuncturisten voor elektroacupunctuur kiezen omdat het meer is gefundeerd door neurofysiologisch onderzoek. Uiteraard doet de mening van patiënten er ook toe. De ene patiënt ervaart het namelijk als pijnlijk, terwijl de andere het weer als ontspannend beschrijft.
5.4 PENS: Medisch noodzakelijk dus tijd voor een DBC In ons land zijn er enkele anesthesisten, urologen en verder acupuncturisten die deze techniek inzetten. De behandeling is veilig. In de VS wordt PENS gezien als een medisch volwaardige en noodzakelijke behandeling. Een van de grote ziektekostenverzekeraars; heeft er zelfs een DBC (diagnose behandel combinatie) aan gewijd (Empire blue cross). De FDA heeft PENS goedgekeurd indien patiënten op andere therapieën niet voldoende hebben gereageerd. De goedgekeurde indicaties zijn: pijn na acuut trauma, chronische pijn na trauma, arthralgieën, ongespecificeerde myalgie en myositis, neuralgie, neuritis en radiculitis en andere chronische pijnen. het geval van acute pijn. Zie hieronder de DBC in de VS:
ICD-9 Diagnosis, including but not limited to the following 338.11 Acute pain due to trauma 338.19 Other acute pain 338.21 Chronic pain due to trauma 338.29 Other chronic pain 719.40-719.49 Pain in joint
15 729.1 Myalgia and myositis, unspecified 729.2 Neuralgia, neuritis, and radiculitis, unspecified 729.5 Pain in limb
5.5 PENS: klinische toepassingen en indicaties Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat PENS effectief is in de korte termijn behandeling van zowel acute als chronische pijnsyndromen (Ghoname et al (1999) en Ahmed et al (1998)). De effectiviteit is onder andere aangetoond bij de behandeling van chronisch moeilijk te behandelende pijnen, blaasfunctie stoornissen en neuropatische stoornissen. In het American Journal of Psychiatry, een regulier tijdschrift, is in 2000 een boeiend artikel over acupunctuur en neuropathie verschenen. De auteurs wijzen op het feit dat een deel van de werking van acupunctuur bij pijn berust op het activeren van serotonerge zenuwen. Zij postuleren daarom dat acupunctuur samen met een serotonerg middel, zoals nefazodone, goede effecten zouden kunnen hebben. Uit de gevallen die ze beschrijven lijkt dat inderdaad waarschijnlijk. Een systematische uiteenzetting van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar PENS kan gedaan worden op verschillende manieren. Zo heeft White 1998 een onderverdeling gemaakt van nociceptieve pijn, neuropathischee pijn en overige aandoeningen. In deze scriptie is echter gekozen, ook voor de praktische toepassing ervan, voor een onderverdeling per tractus. De kwaliteit van de studies zijn niet allemaal conform de huidige standaarden voor EBM. In deze scriptie is ook niet getracht een keurmerk te geven, maar een uiteenzetting te geven van het best beschikbare bewijs. In de volgende paragrafen zal een gedetailleerdere uiteenzetting komen voor een aantal aandoeningen waar het meeste onderzoek naar gedaan is. Tabel 1. Klinische toepassingen Categorie Klinische toepassing Referentie Bewegingsapparaat/ musculoskeletaal Cervicale spondylosis Loy 1983 Lage rugpijn Ghoname 1999, Weiner 2008 en 2003, Yokoyama 2004 Pijn in bekken Kim 2007 Urologisch Overactieve blaas Krivoborodov 2006, van der Pal F 2006, Vandoninck V 2003, van
16 der Pal 2006 Blaasfunctiestoornissen volwassen en kinderen van Balken MR 2001, De Gennaro M 2004 Impotentie Van Balken 2006 Incontinentie ................ Cystitis Zhao 2008, Zhao 2008 Enuresis nocturna Tuzuner 1989 Reumatologisch Osteoartitis en osteoartrose van knie Kang 2007 Fibromyalgie Deluze 1992 Neurologisch Post traumatische dystrofie Chan & Chow 1981 Diabetische neuropathie Klassen 2008 Overige neuropathie Hamza 2000 Ischias Ghoname 1999 Hoofdpijn Ghoname 1999, Ahmed 2000, Shaladi 2008 ECT geinduceerde hoofdpijn Ghoname 1999 Herseninfarct Johansson 1993 Overactieve blaas bij Parkinson Kabay 2009, Krivoborodov 2006 Oncologisch Misselijkheid bij chemotherapie Dundee & McMillan 1991 Pijn bij kanker Ahmed 1998 Gastrointestinaal Darmproblematiek Lundby 2008 Prikkelbare Darm (IBS) Lundby 2008 Post-operatieve misselijkheid Dundee 1991 Psychiatrisch Depressie Luo, Jia & Zhan 1985
17
5.6 Lage rugpijn Chronische lage rugpijn is zeer veel voorkomende probleem in de samenleving en voor patiënten zeer invaliderend. Naast het lichamelijk lijden brengt deze aandoening veel kosten met zich mee zowel op het gebied van ziektekosten als indirecte kosten door arbeidsongeschiktheid ten gevolge van de aandoening. De huidige therapeutische mogelijkheden voor lage rugpijn zijn pijnstilling, zowel opioid als non-opioid, in de acute fase en bij persisteren zonodig aangevuld met fysiotherapie. Tevens zijn er diverse psychologische en gedragstherapeutische behandelvormen. Voor veel van de patiënten is dit effectief (Ghoname, 1999), maar als pijnklachten aanhouden kan dit zeer invaliderend zijn, zowel lichamelijk als psychisch. Verder leidt de medicamenteuze oplossing vaak tot een kortdurende oplossing en heeft frequent bijwerkingen tot gevolg. Derhalve is er in toenemende mate interesse in niet farmacologische vormen van neuromodulatie zoals acupunctuur, TENS (Transcutane Elektrische Neurostimulatie) en PENS. Er bleef aanvankelijk echter veel controverse over deze therapievormen omdat er tot eind jaren ´90 weinig placebo gecontroleerde studies gepubliceerd waren. Vanwege gebrek aan bewijs zijn deze therapievormen daarom ook niet opgenomen in de reguliere protocollen. Hier zullen een viertal RCT´s besproken die nadien gepubliceerd zijn en aanwijzingen geven dat PENS een veelbelovende therapievorm is voor de behandeling van lage rugpijn, maar dat er uiteraard meer en beter onderzoek gedaan moet worden. Ghoname et al. publiceerden in 1999 een studie in het toonaangevende journal JAMA. Ze onderzochtten het effect van PENS bij lage rugpijn middels een gerandomniseerde enkel-blinde, sham gecontroleerde studie bij 60 patiënten. De interventies waren PENS; sham-PENS, TENS en fysiotherapie en alle patiënten ondergingen de vier therapievormen. Uit deze studie is gebleken dat PENS significant beter was dan sham-PENS; TENS en fysiotherapie in het verlagen van de VAS scores (Visual Analog Scale, schaal om pijn te scoren). PENS was ook significant meer effectief in het verbeteren van fysieke activiteit, kwaliteit van slaap en 91% van de patiënten ervaarde PENS als de meest effectieve therapievorm. Concluderend is gesteld dat PENS de meest effectieve therapievorm was voor lage rugpijn op korte termijn. Op de studie valt aan te merken dat het niet geblindeerd was. Verder was de gekozen populatie relatief klein en is er niet gekeken naar de lange termijn effecten van de therapie. Want in het geval van lage rugpijn is juist de chronische vorm ervan invaliderend zowel voor de patiënt als de economie. In 2003 publiceerden Weiner et al. een RCT om de effectiviteit van PENS te bepalen voor lage rugpijn bij ouderen. 34 patiënten kregen PENS en fysiotherapie of sham-PENS en fysiotherapie. De PENS-groep bleek significant minder pijn te hebben en dit bleef tot 3 maanden na de therapie aanhouden. Ook een aantal secundaire uitkomstmaten waren significant verbeterd in de PENS/groep. Om deze resultaten te kunnen valideren zijn echter wel grotere aantallen patiënten nodig en dient er een follow/up plaats te vinden om te zien of de effecten aanhouden.
18 Ook uit een studie van Yokoyama (2004), waar PENS met TENS is vergeleken, is geconcludeerd dat PENS effectiever is dan TENS, maar dat het analgesieve effect niet aanhield. De aanbeveling is ook hier weer dat lange termijn studies noodzakelijk zijn om het blijvende effect ervan te kunnen aantonen. In 2008 publiceerde de groep van de eerder genoemde Weiner een artikel in Pain. Hier betrof het een RCT van 200 ouderen (leeftijd > 65jr) die PENS, sham-PENS, PENS met bewegingstherapie of sham-PENS met bewegingstherapie ondergingen. Hier kwam uit dat alle patiënten significant minder klachten hadden, maar dat er geen significante verschillen tussen de groepen waren. Vermeld dient te worden dat de sham groep 5 minuten stimulatie kreeg ipv 30 minuten bij de PENS-groep. De effecten hielden tot 6 maanden na de therapie aan. Uit bovenstaande studies kunnen geen eenduidige conclusies getrokken worden. Gesteld kan wel worden dat PENS een gebleken veilige therapievorm is zonder bijwerkingen en dat er in een aantal studies significante resultaten zijn behaald. Al bij al veelbelovend.
5.7 Blaasfunctiestoornissen De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan waaruit blijkt dat PENS bij blaasfunctiestoornissen zinvol is. Een overactieve blaas geeft aanleiding tot verschillende klachten. Dat kan variëren van polyurie (soms meer dan acht keer op een dag), nycturie, een plotselinge aandrang óf volstrekt onvrijwillig urineverlies. Veel mensen praten liever niet over dit probleem maar verstoppen hun klachten achter luiers, stilzwijgen, isolement. Er zijn veel meer mensen dan we denken met een overactieve blaas die zo min mogelijk de deur uit gaan. Sporten, feestjes, café’s of een concertbezoek zijn voor patiënten met een overactieve blaas een ramp. De pathofysiologie van aandrang is nog niet opgehelderd. Deze klachten zijn vooral te vinden bij patiënten met aandoeningen van het centrale zenuwstelsel zoals Morbus Parkinson, Multipele Sclerosis, dwarslaesie en na een beroerte. Naast de neurogene blaasfunctiestoornissen zijn er tevens nonneurogene klachten, LUTS (lower unirary tract symptoms) genaamd. Eind oktober 2008 werd op een Amerikaans congres aandacht besteedt aan een zinvolle behandeling van de symptomen van de overactieve blaas. Het is de zogenaamde Percutaneous Tibial Nerve Stimulation (PTNS), die in Nederland slechts door enkele centra aangeboden wordt, die soelaas biedt. Urologische onderzoekers presenteerden de gegevens van ruim 20 patiënten met een overactieve blaas op het '39th Annual Conference of the Society of Urologic Nurses and Associates - October 3 - 6, 2008 - Philadelphia'. De resultaten waren indrukwekkend, een drastische afname van het aantal malen dat geplast moet worden. Er was succes in meer dan 3/4 van alle gevallen: Results showed a decrease in average number of daily UI episodes (78%), 14% decrease in nocturia and 29% in daytime frequency. (Use of Percutaneous tibial Nerve Stimulation to treat overactive bladder).
19 Ook komt er veel seksuele dysfunctie voor bij patiënten met LUTS, maar hier is weinig onderzoek naar verricht. Een onderzoek van Nederlandse bodem door van Balken (2006)is hierbij zinvol te vermelden. Bij de 121 patiënten met LUTS klachten hadden ongeveer een derde tevens seksuele dysfunctie en er is een significante verbetering opgetreden na PTNS behandeling. In een recent onderzoek van Kabay (2009) is er een objectief effect waargenomen op urodynamische parameters (zoals blaascapaciteit) na PTNS behandeling bij Parkinson patiënten met klachten van overactieve blaas. PTNS had hier dus een acuut effect op de onderdrukking van de detrusor overactiviteit. Al bij al veel belovende resultaten, maar zoals bijna elke conclusie van een wetenschappelijk artikel afsluit: er dient meer onderzoek naar verricht te worden alvorens algemeen geldende uitspraken te doen. De PTNS mechanismen zijn dus nog niet opgehelderd en er is onvoldoende fundamenteel onderzoek gedaan. Een mogelijk verklaringsmechanisme van deze vorm van neuromodulatie is dat de inhibitie en excitatie impulsen die de blaasfunctie vanuit het CZS reguleren weer in balans geraken. Dierproef onderzoeken laten bijvoorbeeld zien dat elektrische stimulatie van de nervus pudendus detrusor inhibitie veroorzaakt. Maar wat is hiervan de plaats van activiteit: centraal in het brein of in het ruggemerg? Finazzi et al (2009) evalueerden de LL-SEP (long latency somatosensory evoked potentials) bij patiënten met een overactieve blaas die behandeld werden met PTNS. SEP reflecteren informatieverwerking in de hersenen na perifere somatosensore stimulatie. In deze studie was een significante verandering van bepaalde LL-SEP amplitudes waargenomen. Dit bevestigd de hypothese dat PNTS corticale effecten induceerd en mogelijkerwijs lange termijn potentiering kan geven. De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan waaruit blijkt dat deze methode bij patiënten met blaasfunctiestoornissen een zinvolle is. Zie verder nog studies van Zhao (2008), Krivoborodov (2006), van der Pal (2006), van der Pal (2006), Vandoninck (2004), De Gennaro (2004), Vandoninck (2003), van Balken (2001).
5.8 Neuropathie Ook bij neuropathie lijkt PENS zinvol te zijn voor de behandeling van pijnlijke neuropathie en om herstel van de zenuwen, de zogenaamde neuroregeneratie of neurgenese, te ondersteunen. Voor zowel het pijnstillende effect alsmede het regenererende effect zijn aanwijzingen uit wetenschappelijk onderzoek. Hier zal alleen ingegaan worden op de effecten van PENS op diabetische neuropathie. Diabetische neuropathie Perifere neuropathie is de meest voorkomende complicatie van type 2 diabetes die voornamelijk in de perifere zenuwen van de distale extremiteiten voorkomen. Bij diabetici kan chronische
20 hyperglycaemie lijden tot neuropatische veranderingen die de functie van de perifere zenuw veranderen en extreme pijn veroorzaken.. De patiënt merkt dat doordat er minder gevoel is, meestal aan de voeten. Ook kan er een kriebelen gevoeld worden, en soms vervelende, branderige pijn, alsof de voeten branden of lopen op scheermesjes. Deze branderigheid, die ook wel causalgie wordt genoemd, kan naast de extremiteiten ook in de mond voorkomen. Het aanhouden van deze symptomen is zeer invaliderend en kan naast hinder voor lichamelijke activiteiten ook verslechtering van de slaap veroorzaken. Conventionele farmacotherapie (pijnstilling, tricyclische antidepressiva, anti-epileptica) zijn puur symptomatisch, hebben niet in alle gevallen het gewenste effect en hebben bijwerkingen. “U moet er maar mee leren leven”, is wat patiënten met neuropatische pijnen vaak krijgen te horen als al van alles is geprobeerd zonder afdoende resultaat. Hamza et al (2000) hebben een studie verricht om het gebruik van PENS voor de behandeling van pijnlijke diabetische neuropathie te evalueren. 50 patiënten werden gerandomniseerd en kregen PENS of sham-PENS (alleen naalden) behandeling voor 3 weken. De uitkomsten van de studie waren dat PENS tov sham-PENS significante verbetering liet zien van de pijn (VAS, Visual Analog Scale) en daarnaast ook significante verbetering van de slaapkwaliteit en stemming. De pijnscores waren een week na de behandeling echter wel weer terug op het niveau voor de behandeling. Deze data suggereren dan ook een onderhoudsbehandeling om een duurzaam effect te sorteren. Analoog aan de bevindingen van eerdere studies naar PENS bij chronische pijn treedt er een vermindering op van de behoefte naar pijnstillende medicatie. Deficiënties van deze studie waren: 1) geen dubbel blind onderzoek omdat patiënten niet geblind konden worden voor elektrische stimulatie; 2) bloedglucose, Hba1c en zenuwgeleidingssnelheid is niet gemeten; 3) lange termijn studies zijn nodig om te zien of er onderhoudsbehandeling noodzakelijk is. In 2007 is voor het eerst objectief bewijs geleverd dat PENS de geleidingssnelheid van de zenuwen positief beïnvloedt (Schröder, 2007). In dit onderzoek is gemeten dat PENS de zenuwengeleiding ook daadwerkelijk ondersteunt en de werking ervan verbetert. In deze studie werden twee groepen patiënten onderzocht, 26 patiënten kregen de beste klinische zorg die mogelijk was, en 21 kregen dat ook, maar daar bovenop een acupunctuurbehandeling. Er werden duidelijke significante verbeteringen gevonden, zowel voor de objectieve zenuwgeleidingsmetingen, als voor de subjectieve klachten. Dit is de eerste studie die aantoont dat naalden zowel objectieve als subjectieve verbeteringen geeft bij patiënten met een neuropathie. En de effecten hielden maandenlang aan. De onderzoekers deden nog andere uitspraken in hun samenvatting: 1. de acupunctuurbehandeling is een effectieve alternatieve behandeling, 2. het effect blijft maanden aanhouden,
21 3. de meeste patiënten reageren positief, 4. het is een goedkope behandeling, 5. het is een pijnloze behandeling die vrij van bijwerkingen is, 6. het zou wel eens een zinvolle behandeling kunnen zijn voor patiënten die niet meer op medicatie reageren en die uitgedokterd zijn.
22
6. Conclusie en discussie Elektroacupunctuur of PENS is een relatief nieuwe vorm van acupunctuur die vanaf de jaren ´70 in trek is geraakt bij Westerse artsen. Sindsdien is er veel gepubliceerd, zowel klinische studies als neurofysiologische onderzoeken met of zonder gebruik van dieren. Ook als is het moeilijk algemeen geldende uitspraken te doen, kan toch vermeld worden dat deze therapievorm veelbelovende neurofysiologische effecten lijkt te hebben en tevens interessante klinische resultaten geeft. Elektroacupunctuur lijkt bijvoorbeeld een analgetisch effect te hebben en heeft veel patiënten met chronische pijn en andere aandoeningen verlicht van hun symptomen. Er is echter nog veel nauwkeurig uitgevoerd placebo gecontroleerd onderzoek nodig om zo de indicaties helderder te krijgen. Tot nu toe moet PENS dan ook beschouwd worden als een complementaire behandelvorm en niet als een alternatief voor conventionele geneeskunde. Meer multi/disciplinaire studies zijn echter noodzakelijk om de neurofysiologische basis van perifere neuromodulatie op te helderen en tevens een correlatie te vinden tussen de neurofysiologische bevindingen en de kliniek. Ook dienen groter opgezette multicenter studies met grotere patientengroepen en langere follow up plaats te vinden om eerder verschenen resultaten te valideren. Ook zou het te adviseren zijn goede kosten-baten analyses hierin op te nemen. Alleen dan kan deze techniek opgenomen worden als een geïntegreerd deel van de orthodoxe geneeskunde. Ook kan gezegd worden dat EA een bruikbaar hulpmiddel is voor onderzoek naar pijn mechanismen. Dus al bij al is het een zeer veel belovende vorm van acupunctuur waar veel bewijs voor is. En bij uitstek een behandelvorm die in de eerste lijn toepasbaar zou kunnen zijn.
23 Referenties
Abejon D, Reig E. Is pulse radiofrequency a neuromodulation technique? Neuromodulation 2003;6:1-3 Abuaisha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture for the treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: a long-term study. Diabetes Res Clin Pract. 1998; 39(2):115-21. Ahmed HE, White PF, Craig WF, Hamza MA, Ghoname ES, Gajraj NM. Use of percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) in the short-term management of headache. Headache. 2000;40(4):311-5. Ahmed HE, Craig WF, White PF, Huber P. Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS): a complementary therapy for the management of pain secondary to bony metastasis. Clin J Pain. 1998; 14(4):320-3 Ahsin S, Saleem S, Bhatti AM, Iles RK, Aslam M. Clinical and endocrinological changes after electro-acupuncture treatment in patients with osteoarthritis of the knee. Pain. 2009; 15;147(1- 3):60-6. Epub 2009 Sep 18. Andersson S, Lundeberg T. Acupuncture--from empiricism to science: functional background to acupuncture effects in pain and disease. Med Hypotheses. 1995;45(3):271-81. van Balken MR, Vandoninck V, Gisolf KW, Vergunst H, Kiemeney LA, Debruyne FM, Bemelmans BL. Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of lower urinary tract dysfunction. J Urol. 2001;166(3):914-8. van Balken MR, Vergunst H, Bemelmans BL. Sexual functioning in patients with lower urinary tract dysfunction improves after percutaneous tibial nerve stimulation. Int J Impot Res. 2006;18(5):470-5 Chan C S & Chow S P. Electroacupuncture in the treatment of post-traumatic sympathetic dystrophy. British Journal of Anaesthesia. 1981;53:899-902 Cheng R & Pomeranz B. Monoaminergic mechanism of electroacupuncture analgesia. Brain Research. 1981; 215: 77-92. Clement-Jones V, McLoughlin L, Tomlin S, Besser GM, Rees LH, Wen HL. Increased beta- endorphin but not met-enkephalin levels in human cerebrospinal fluid after acupuncture for recurrent pain. Lancet. 1980;2(8201):946-9. De Gennaro M, Capitanucci ML, Mastracci P, Silveri M, Gatti C, Mosiello G. Percutaneous tibial
24 nerve neuromodulation is well tolerated in children and effective for treating refractory vesical dysfunction. J Urol. 2004;171(5):1911-3. Deluze C, Bosia L, Zirbs A, Chantraine A, Vischer T L. Elektroacupuncture in fibromyalgia: results of a controlled trial. British Medical Journal. 1992; 305: 1249-1252 Dong ZQ, Xie H, Ma F, Li WM, Wang YQ, Wu GC. Effects of electroacupuncture on expression of somatostatin and preprosomatostatin mRNA in dorsal root ganglions and spinal dorsal horn in neuropathic pain rats. Neurosci Lett. 2005;385(3):189-94. Dougherty DD, Kong J, Webb M, Bonab AA, Fischman AJ, Gollub RL. A combined [11C]diprenorphine PET study and fMRI study of acupuncture analgesia. Behav Brain Res. 2008;193(1):63-8. Epub 2008 May 2. Du HJ, Chao YF. Localization of central structures involved in descending inhibitory effect of acupuncture on viscero-somatic reflex discharges. Sci Sin. 1976;19(1):137-48. Dundee J W & McMillan C Positive evidence for P6 acupuncture antiemesis. Postgraduate Medical Journal 1991; 67: 417-422 Dundee J W, Ghaly R G, Bill K M, Chestnutt W N, Fitzpatrick K, Lynas A. Effect of stimulation of the P6 antiemetic point on postoperative nausea and vomiting. British Journal of Anesthesia 1989;63: 612-618 Fang J, Jin Z, Wang Y, Li K, Kong J, Nixon EE, Zeng Y, Ren Y, Tong H, Wang Y, Wang P, Hui KK. The salient characteristics of the central effects of acupuncture needling: limbic-paralimbic- neocortical network modulation. Hum Brain Mapp. 2009;30(4):1196-206. Filshie & White 1998. Medical acupuncture, a western scientific approach Finazzi-Agrò E, Rocchi C, Pachatz C, Petta F, Spera E, Mori F, Sciobica F, Marfia GA. Percutaneous tibial nerve stimulation produces effects on brain activity: study on the modifications of the long latency somatosensory evoked potentials. Neurourol Urodyn. 2009;28(4):320-4. Fujiwara H, Taniguchi K, Takeuchi J, Ikezono. The influence of low frequency acupuncture on a demand pacemaker. Chest 1980;78:96-97 Ghoname ES, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Gajraj NM, Vakharia AS, Noe CE. The effect of stimulus frequency on the analgesic response to percutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic low back pain. Anesth Analg. 1999;88(4):841-6. Ghoname EA, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Henderson BN, Gajraj NM, Huber PJ, Gatchel RJ. Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: a randomized
25 crossover study. JAMA. 1999;281(9):818-23. Ghoname EA, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Craig WF, Noe CE. Percutaneous electrical nerve stimulation: an alternative to TENS in the management of sciatica. Pain. 1999;83(2):193-9. Ghoname EA, Craig WF, White PF. Use of percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) for treating ECT-induced headaches. Headache. 1999;39(7):502-5. Guo HF, Tian J, Wang X, Fang Y, Hou Y, Han J. Brain substrates activated by electroacupuncture of different frequencies (I): Comparative study on the expression of oncogene c-fos and genes coding for three opioid peptides. Brain Res Mol Brain Res. 1996;43(1-2):157-66. Hamza MA, White PF, Craig WF, Ghoname ES, Ahmed HE, Proctor TJ, Noe CE, Vakharia AS, Gajraj N. Percutaneous electrical nerve stimulation: a novel analgesic therapy for diabetic neuropathic pain. Diabetes Care. 2000;23(3):365-70. Han J, Sun S. Differential release of enkephalin and dynorphin by low and high frequency electroacupuncture in the central nervous system. Science International Journal (NY) 1990; 1: 19-23. Hardebo JE, Ekman R, Eriksson M. Low CSF met-enkephalin levels in cluster headache are elevated by acupuncture. Headache. 1989;29(8):494-7. He LF, Lu RL, Zhuang SY, Zhang XG, Pan XP. Possible involvement of opioid peptides of caudate nucleus in acupuncture analgesia. Pain. 1985;23(1):83-93. Hollinger I, Richter J, Pontgratz W, Baum M. Acupuncture anesthesia for open heart surgery: a report of 800 cases. American Journal of Chinese Medicine 1979;7(1):77-90 Hui KK, Liu J, Makris N, Gollub RL, Chen AJ, Moore CI, Kennedy DN, Rosen BR, Kwong KK. Acupuncture modulates the limbic system and subcortical gray structures of the human brain: evidence from fMRI studies in normal subjects. Hum Brain Mapp. 2000;9(1):13-25. Johansson K, Lindgren I, Widner H, Wiklund I, Johansson B. Can sensory stimulation improve the functional outcome in stroke patients? Neurology 1993;43: 2189-2192 Kabay SC, Kabay S, Yucel M, Ozden H. Acute urodynamic effects of percutaneous posterior tibial nerve stimulation on neurogenic detrusor overactivity in patients with Parkinson's disease. Neurourol Urodyn. 2009;28(1):62-7. Kang RW, Lewis PB, Kramer A, Hayden JK, Cole BJ. Prospective randomized single-blinded controlled clinical trial of percutaneous neuromodulation pain therapy device versus sham for the osteoarthritic knee: a pilot study. Orthopedics. 2007; 30(6):439-45.
26
Kim SW, Paick JS, Ku JH. Percutaneous posterior tibial nerve stimulation in patients with chronic pelvic pain: a preliminary study. Urol Int. 2007;78(1):58-62. Kiser RS, Khatami MJ, Gatchel RJ, Huang XY, Bhatia K, Altshuler KZ. Acupuncture relief of chronic pain syndrome correlates with increased plasma met-enkephalin concentrations. Lancet. 1983; 2(8364):1394-6. Klassen A, Di Iorio B, Guastaferro P, Bahner U, Heidland A, De Santo N. High-tone external muscle stimulation in end-stage renal disease: effects on symptomatic diabetic and uremic peripheral neuropathy. J Ren Nutr 2008; 18(1): 46-51 Krivoborodov GG, Gekht AB, Korshunova ES. Tibial neuromodulation in the treatment of neurogenic detrusor hyperactivity in patients with Parkinson's disease Urologiia. 2006; (4):3-6. Lin CC, Chen MC, Yu SN, Ju MS. Chronic electrical stimulation of four acupuncture points on rat diabetic neuropathy. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2005; 4:4271-4. Liu X, Sandkühler J. Characterization of long-term potentiation of C-fiber-evoked potentials in spinal dorsal horn of adult rat: essential role of NK1 and NK2 receptors. J Neurophysiol. 1997; 78(4):1973-82. Liu X, Zhu B, Zhang SX. Relationship between electroacupuncture analgesia and descending pain inhibitory mechanism of nucleus raphe magnus. Pain. 1986; 24(3):383-96. Loy T T. Treatment of cervical spondylosis: electroacupuncture versus physiotherapy. Medical journal of Australia 1983; 2:32-34 Lu MC, Ho CY, Hsu SF, Lee HC, Lin JH, Yao CH, Chen YS. Effects of electrical stimulation at different frequencies on regeneration of transected peripheral nerve. Neurorehabil Neural Repair. 2008; 22(4):367-73. Lundby L, Krogh K, Buntzen S, Laurberg S. Temporary sacral nerve stimulation for treatment of irritable bowel syndrome: a pilot study. Dis Colon Rectum. 2008; 51(7):1074-8. Lundeberg T, Lund I, Näslund J. Acupuncture--self-appraisal and the reward system. Acupunct Med. 2007; 25(3):87-99. Luo H, Jia Y & Zhan L. Electroacupuncture vs amitripyline in the treatment of depressive states. Journal of Traditional Chinese Medicine 1985; 5(1):3-8 Ma F, Xie H, Dong ZQ, Wang YQ, Wu GC. Effects of electroacupuncture on orphanin FQ immunoreactivity and preproorphanin FQ mRNA in nucleus of raphe magnus in the neuropathic
27 pain rats. Brain Res Bull. 2004; 63(6):509-13. Mo X, Chen D, Ji C, Zhang J, Liu C, Zhu L. Effect of electro-acupuncture and transcutaneous electric nerve stimulation on experimental diabetes and its neuropathy. Zhen Ci Yan Jiu. 1996;21(3):55-9. van der Pal F, van Balken MR, Heesakkers JP, Debruyne FM, Bemelmans BL. Percutaneous tibial nerve stimulation in the treatment of refractory overactive bladder syndrome: is maintenance treatment necessary? BJU Int. 2006; 97(3):547-50. van der Pal F, van Balken MR, Heesakkers JP, Debruyne FM, Kiemeney LA, Bemelmans BL. Correlation between quality of life and voiding variables in patients treated with percutaneous tibial nerve stimulation. BJU Int. 2006; 97(1):113-6. Goodnick PJ, Breakstone K, Wen XL, Kumar A. Acupuncture and neuropathy. Am J Psychiatry. 2000; 157(8):1342-3. Qin W, Tian J, Bai L, Pan X, Yang L, Chen P, Dai J, Ai L, Zhao B, Gong Q, Wang W, von Deneen KM, Liu Y. FMRI connectivity analysis of acupuncture effects on an amygdala- associated brain network. Mol Pain. 2008; 13;4:55. Roh DH, Kwon YB, Kim HW, Ham TW, Yoon SY, Kang SY, Han HJ, Lee HJ, Beitz AJ, Lee JH. Acupoint stimulation with diluted bee venom (apipuncture) alleviates thermal hyperalgesia in a rodent neuropathic pain model: involvement of spinal alpha 2-adrenoceptors. J Pain. 2004; 5(6):297-303. Schröder S, Liepert J, Remppis A, Greten JH. Acupuncture treatment improves nerve conduction in peripheral neuropathy. Eur J Neurol. 2007; 14(3):276-81. Shaladi A, Crestani F, Saltari R, Piva B. Percutaneous electrical nerve stimulation of peripheral nerve for the intractable occipital neuralgia. Recenti Prog Med. 2008; 99(6):295-301. Sjölund B, Terenius L, Eriksson M. Increased cerebrospinal fluid levels of endorphins after electro-acupuncture. Acta Physiol Scand. 1977; 100(3):382-4. Takeshige C, Sato T, Mera T, Hisamitsu T, Fang J. Descending pain inhibitory system involved in acupuncture analgesia. Brain Res Bull. 1992; 29(5):617-34. Takeshige C, Zhao WH, Guo SY. Convergence from the preoptic area and arcuate nucleus to the median eminence in acupuncture and nonacupuncture point stimulation analgesia. Brain Res Bull. 1991; 26(5):771-8. Thomas M, Lundeberg T. Importance of modes of acupuncture in the treatment of chronic nociceptive low backpain. Acta Anaesthesia Scandinavica 1994; 38: 63-69.
28 Tuzuner F, Kecik Y, Osdemir S, Canakci N. Electoacupuncture in the treatment of enuresis nocturna. Acupuncture and Electro-therapeutics Research 1989; 14:211-215 Ulett GA, Han J, Han S. Traditional and evidence-based acupuncture: history, mechanisms, and present status. South Med J. 1998; 91(12):1115-20. Vandoninck V, van Balken MR, Finazzi Agrò E, Heesakkers JP, Debruyne FM, Kiemeney LA, Bemelmans BL. Posterior tibial nerve stimulation in the treatment of voiding dysfunction: urodynamic data. Neurourol Urodyn. 2004; 23(3):246-51. Vandoninck V, van Balken MR, Finazzi Agrò E, Petta F, Micali F, Heesakkers JP, Debruyne FM, Kiemeney LA, Bemelmans BL. Percutaneous tibial nerve stimulation in the treatment of overactive bladder: urodynamic data. Neurourol Urodyn. 2003; 22(3):227-32. Weiner DK, Perera S, Rudy TE, Glick RM, Shenoy S, Delitto A. Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation and therapeutic exercise for older adults with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2008; 140(2):344-57. Epub 2008 Oct 17. Weiner DK, Rudy TE, Glick RM, Boston JR, Lieber SJ, Morrow LA, Taylor S. Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain in older adults. J Am Geriatr Soc. 2003; 51(5):599-608. Wu MT, Hsieh JC, Xiong J, Yang CF, Pan HB, Chen YC, Tsai G, Rosen BR, Kwong KK. Central nervous pathway for acupuncture stimulation: localization of processing with functional MR imaging of the brain--preliminary experience. Radiology. 1999; 212(1):133-41. Wu MT, Sheen JM, Chuang KH, Yang P, Chin SL, Tsai CY, Chen CJ, Liao JR, Lai PH, Chu KA, Pan HB, Yang CF. Neuronal specificity of acupuncture response: a fMRI study with electroacupuncture. Neuroimage. 2002; 16(4):1028-37. Xing GG, Liu FY, Qu XX, Han JS, Wan Y. Long-term synaptic plasticity in the spinal dorsal horn and its modulation by electroacupuncture in rats with neuropathic pain. Exp Neurol. 2007; 208(2):323-32. Yan B, Li K, Xu J, Wang W, Li K, Liu H, Shan B, Tang X. Acupoint-specific fMRI patterns in human brain. Neurosci Lett. 2005; 383(3):236-40. Yokoyama M, Sun X, Oku S, Taga N, Sato K, Mizobuchi S, Takahashi T, Morita K. Comparison of percutaneous electrical nerve stimulation with transcutaneous electrical nerve stimulation for long-term pain relief in patients with chronic low back pain. Anesth Analg. 2004; 98(6):1552-6 Zhao ZQ. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol. 2008; 85(4):355-75.
29 Zhao J, Bai J, Zhou Y, Qi G, Du L. Posterior tibial nerve stimulation twice a week in patients with interstitial cystitis. Urology. 2008; 71(6):1080-4. Zhao XY, Liu MG, Yuan DL, Wang Y, He Y, Wang DD, Chen XF, Zhang FK, Li H, He XS, Chen J. Nociception-induced spatial and temporal plasticity of synaptic connection and function in the hippocampal formation of rats: a multi-electrode array recording. Mol Pain. 2009; 22;5:55. Zhou ZF, Du MY, Wu WY, Jiang Y, Han JS. Effect of intracerebral microinjection of naloxone on acupuncture- and morphine-analgesia in the rabbit. Sci Sin. 1981; 24(8):1166-78. Zhu JX, Tang JS, Jia H. Differential effects of opioid receptors in nucleus submedius and anterior pretectal nucleus in mediating electroacupuncture analgesia in the rat. Sheng Li Xue Bao. 2004; 56(6):697-702. |