Op andere gebieden is polyfarmacie al gebruikelijk, zoals bij hoge bloeddruk,^[1] astma,^[2] en kanker.^[3] Bij neuropathie is een combinatietherapie ook voor de hand liggend aangezien monotherapie bij ongeveer 50% van de neuropathiepatienten enig effect heeft.^[4][5] Het opzetten van een studie waarin een combinatietherapie wordt getest is niet eenvoudig. Toch hebben een aantal onderzoekers die studies uitgevoerd.

Gabapentine met Nortriptyline

De schalen waarop gemeten werd, waren gekozen aan de hand van standaardaanbevelingen.^[7][8][9] De primaire outcome was de pijn intensiteit (van 0–10 op een numerieke rating schaal, de NRS) 3 maal per dag gemeten in de week van de maximum dosering. De secundaire eindpunten waren de maximum verdraagbare dosering, serumconcentratie van de medicijnen, brief pain inventory,^[10] patient-gerapporteerde nachtelijke pijn (van 0–10), short-form McGill pain questionnaire (SF-MPQ),^[11] short-form 36-item general health survey (SF-36),^[12] Beck depression inventory,^[13][14] bijwerkingen en globale pijnverlichting (van verslechterd, geen velichting, een beetje velichting, redelijke verlichting, veel verlichting, complete verlichting)

Uit de studie bleek dat de combinatietherapie effectiever was dan de apparte stoffen. We laten de auteurs aan het woord:

...at maximum tolerated dose, pain was 3·2 (2·5 to 3·8) for gabapentin, 2·9 (2·4 to 3·4) for nortriptyline, and 2·3 (1·8 to 2·8) for combination treatment. Pain with combination treatment was signifi cantly lower than with gabapentin (–0·9, 95% CI –1·4 to –0·3, p=0·001) or nortriptyline alone (–0·6, 95% CI –1·1 to –0·1, p=0·02).

Ook waren de doseringen bij de combatietherapie gemiddeld lager dan de stoffen appart. ....tolerated dose of gabapentin was 2433 mg as monotherapy versus 2180 mg in combination (p=0·0009). For nortriptyline, maximum tolerated dose was 61·6 mg as monotherapy versus 50·1 mg in combination (p=0·0006).

Het percentage patienten die minimaal een redelijke verlichting van de pijn scoorden tijdens de maximale verdraagbare dosering, was voor gabapentine 65% (30/46), voor nortriptyline 76% (38/50) en voor de combinatie 84% (42/50).

Gabapentine en morfine

In een eerdere studie met ongeveer hetzelfde studiedesign werd de combinatie gabapentine en morfine onderzocht bij neuropathiepatienten ten gevolge van diabetes en herpetische neuropathie.^[15] In een dubbelblinde 4 periode crossover design, waarbij ook een actieve placebo, lorazepam, werd gebruikt, werden 57 patienten met neuropathie geincludeerd. Uiteindelijk hebben 41 patienten de gehele studie gevolgd.

Het bleek dat deze combinatie superieur in pijnstilling was dan de afzonderlijke medicamenten: at a maximal tolerated dose of the study drug was as follows: 5.72 at baseline, 4.49 with placebo, 4.15 with gabapentin, 3.70 with morphine, and 3.06 with the gabapentin-morphine combination (P<0.05 for the combination vs. placebo, gabapentin, and morphine)

Constipatie, sedatie en droge mond waren de meest voorkomende bijwerkingen.

Gabapentine met oxycodon

Andere onderzoekers vergeleken het effect van gabapentine met placebo en gabapentine met oxycodon, een opioid agonist, met een vergelijkbare werking als morfine.^[16] Een groep van 338 diabetische patienten met neuropathie werd eerst de maximale dosering gegeven van gabapentine. Hierna werden de patienten in 2 groepen verdeeld gedurende 12 weken: een placebogroep en een groep met langzame afgifte oxycodon. De actieve groep kreeg per dag 2 tabletten van 5 mg.

Het extra toevoegen van oxycodon resulteerde in een pijnvermindering van 33% in vergelijking met placebo.

Cave

Natuurlijk moet in de gaten gehouden worden, wanneer een medicijn voorgeschreven kan worden en wanneer niet. In het volgend overzichtsartikel staat per middel overzichtelijk vermeld wat de bijwerkingen zijn.^[17] De eerste keus is gabapentine, of pregabaline, of amitriptyline.^[18]

 Auteur: D.J. Kopsky, arts, versie oktober 2009

Referenties

Gerelateerde artikelen