Eindelijk een nieuw pijnstillend middel, dat vrijwel geen bijwerkingen of interacties heeft en minstens zo goed, zo niet beter werkt dan bestaande middelen. Hier de effecten bij chronische pijn in het kaakgewricht. Dat heet het syndroom van Costen® of het temporomandibulair syndroom (TMD). De behandeling met de lichaamseigen pijnstillende stof Normast blijkt in recent onderzoek beter te zijn dan de behandeling met pijnstllers (die niet goed voor de maag zijn) zoals ibuprofen (NSAIDs). Bij het syndroom van Costen of TMD zijn er problemen met het kaakgewricht en/of de spieren die langs het kaakgewricht lopen. Dat kan erg vervelend zijn met chronische moeilijk te behandelen pijn, en je kunt veel last hebben met het open doen van de mond, dat gaat lastig. Ook kunnen er krakende geluiden in de kaak optreden bij kauwen. TMD is een afkorting dus voor temporomandibulaire dysfunctie.

TMD oorzaken 

Een duidelijke oorzaak voor TMD is vaak moeilijk aan te wijzen. De meeste patienten krijgen klachten door een combinatie van factoren die samenhangen met dit syndroom, zoals het 's nachts in de slaap tandenknarsen, slijtage, artrose en stijf worden van het kaakgewricht, maar ook een slecht zittend kunstgebit en gespannen kaakspieren door stress kunnen een rol spelen.

TMD komt vooral voor bij vrouwen tussen de 20 en 25 jaar en in de leeftijdsgroep tussen 40 en 50 jaar. De tandarts stelt de diagnose door de kaak te onderzoeken en goed uit te vragen wat voor symptomen er zijn. Soms is verder onderzoek en behandeling bij een gespecialiseerde fysiotherapeut of de kaakchirurg zinvol. 

Palmitoylethanolamide (Normast) beter dan ibuprofen in TMD 

In een Italiaans onderzoek door tandartsen aan de universiteit van Bologna (Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Bologna) werden in een gerandomiseerde studie twee groepen patienten behandeld, die behoorlijk veel last hadden van pijn en moeite hadden de mond open te doen door het syndroom van Costen. De ene helft werd behandeld met een klassieke pijnstiller, een NSAID, namelijk met ibuprofen 600 mg drie maal daags. De andere helft kreeg een dagelijkse behandeling met in totaal 900 mg palmitoylethanolamide (Normast 300 en 600 mg), een lichaamseigen pijnstillende stof zonder noemenswaardige bijwerkingen of interacties. 

De resultaten waren indrukwekkend. De behandeling met Normast gaf niet alleen significant minder pijn, al na 2 weken, maar ook de functie van de kaak bij het openen van de mond was beter dan die bij de behandeling met ibuprofen. 

Normast is in uiteenlopende chronische stoornissen en pijnsyndromen getest, en blijkt een veilige en zinvolle pijnstiller en behandeling te zijn. ^{[1][2][3][4][5][6]}

Pijnstillende stoffen zoals brufen en en ibuprofen (NSAIDs) worden veel genoemd bij de behandeling van het TMD. Maar hier moet gezegd worden dat bij dit syndroom eigenlijk geen enkele pijnstiller bewezen effectief is! ^[7]

Bron

December 2010, prof. dr. Jan M. Keppel Hesselink 

Verder lezen via de Nijdaele nieuwsbrief over:

Knarsen kaakgewrichtsproblemen.

Introductie temperomandibulair syndroom

Costen en het kaakgewricht 

Het kaakgewricht is een gewricht dat kan draaien en glijden en bestaat uit de kaakkop, de kaakkom, de discus, bloedvaatjes, zenuwen en pezen met het gewrichtskapsel. De discus functioneert als een soort schokdemper en stabilisator tussen de kaakkop en kaakkom. Bij het ver openen van de kaak beweegt de kaakkop samen met de discus naar voren. Wanneer slechts een klein beetje wordt open gedaan dan draait de kaakkop onder de discus. 

De kauwspieren bij het temperomandibulair syndroom

De kauwspieren verbinden de onderkaak met de bovenkaak, nek en schedel. De kauwspieren zorgen voor het mogelijk maken van kauwbewegingen, voor het openen en sluiten van de kaak, het naar voren en terugbewegen van de kaak en maken het mogelijk te spreken en te slikken. De ondersteunende spieren van het kauwapparaat zijn de nek en schouder spieren: deze spieren stabiliseren het hoofd tijdens de kauw- en andere bewegingen van de kaak. 

Myogene TMD 

Een myogene TMD is aan de spieren van het kauwstelsel gerelateerd. Deze vorm van TMD kan een wijd verspreid klachtenscala opleveren van nekpijn, hoofdpijn en pijn in de kaken en rondom het oor. 

Arthrogene TMD 

De “gewricht TMD” is vaak het gevolg van ontsteking in het gewricht, degeneratie in het gewricht, of wordt veroorzaakt door een verplaatsing van de discus. Ontstekingen van de gewrichtsvloeistof en van het kapsel behoren tevens in deze categorie thuis. 

Oorzaken van TMD 

Er is zelden of nooit sprake van één enkele oorzaak voor TMD. Het ontstaan van TMD is het gevolg van meerdere factoren tezamen waarbij gedacht kan worden aan trauma op de kaken, groot of klein, gewrichst- en spieraandoeningen, gewoontes, houding en parafuncties. Spanning van de hoofd- en hals- spieren, gewoontes en parafuncties kunnen de klachten onderhouden. Daarom wordt er in de behandeling veel aandacht geschonken om deze factoren uit te bannen of te verminderen. Naast deze factoren speelt de emotionele status van de TMD-patiënt een belangrijke rol. Er is geen snelle behandelmethode om van de klachten af te komen: vaak is er sprake van chronische klachten waarbij het spreekwoord “de klachten komen te paard en gaan te voet” maar al te zeer opgaat. Uit onderzoek blijkt dat met name het onder controle zien te krijgen van de reeds genoemde onderhoudende factoren tezamen met de actieve behandeling door de tandarts de beste resultaten laat zien. 

Factoren die geassocieerd zijn met TMD 

Trauma 

Een direct trauma op de kaken kan een directe aanleiding zijn voor het ontstaan van TMD. Onder direct trauma wordt verstaan een slag of stoot tegen de kaak, overstrekking van de kaak en soms sterke compressie van de kaak. Langdurige tandheelkundige behandelingen of moeizame verwijderingen van bijvoorbeeld verstandskiezen kunnen ook trauma aan de kaak toebrengen. Als laatste kun je in deze categorie ook nog rekenen de intubatie bij volledige narcose en chirurgische behandelingen in de keel en maag die uitgevoerd worden via de mond. 

Abnormale gewoonte 

Veel mensen hebben in het dagelijks leven gewoonten waarbij zij overmatig gebruik maken van hun kauwstelsel. Deze gewoonten ontstaan veelal als uitvloeisel van drukte en spanningen. In een aantal gevallen kan dit leiden tot overbelasting van de kauwspieren. Een en ander kan zich dan uiten in een heel scala van klachten, variërend van een stijf, vermoeid gevoel tot heftige pijn in de wang al dan niet uitstralend naar kaakgewricht, oor en hoofd/halsgebied. Bij de gewoonten en parafuncties kun je denken aan: 

-knarsetanden; d.w.z. het met kracht langs elkaar laten glijden van de tanden en kiezen van de onderkaak tegen die van de bovenkaak. 
-klemmen; dit is het stevig en met kracht tegen elkaar klemmen of persen van de tanden en kiezen. 
-nagelbijten; het bijten van nagels en/of velletjes. 
-bijten op voorwerpen; potloden, pennen, spelden en anderen. 
-overmatig kauwgum kauwen. 
-bijten en/of zuigen op lippen en/of wang. 
-persen en/of zuigen op de tong.

De occlusie van tanden en kiezen verwijst naar de wijze waarop tanden en kiezen met elkaar contact maken. Nog niet zo heel lang geleden dacht de tandheelkundige professie dat dit de belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van TMD was. Talloze onderzoeken, waaronder een wetenschappelijk onderzoek dat in onze praktijk is uitgevoerd, heeft aangetoond dat de rol van de occlusie slechts gering is. 

Psychosociale factoren 

Veel patiënten met TMD geven aan dat de klachten begonnen of verergerden door toename van emotionele stress, wanneer men niet zo lekker in zijn vel stak of bij depressies of overspannenheid. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt ook dat bij TMD-patiënten er vaker sprake was van hogere niveaus van angst of depressie dan bij niet TMD patiënten. Wel moet daarbij opgemerkt worden dat het kip of ei verhaal hier nog wel verwarring biedt. Met andere woorden bestaat angst en depressie nu voor het ontstaan van TMD en draagt het daartoe bij of is het een gevolg van de chronische pijn die vaak gepaard gaat met TMD. Speekwoorden als de pijn verbijten verwijzen hierna: het niveau van tandenknarsen en klemmen neemt toe met pijn en emotionele stress. 

Ziekte en aandoeningen van de kaakgewrichten 

In de kaakgewrichten kunnen zich diverse vormen van artritis ontwikkelen zoals in andere gewrichten van het lichaam. Osteoartritis is niet ongewoon in een vergrijzende samenleving. Ook andere ziekten kunnen hun weerslag hebben op het functioneren van de kaakgewrichten, denk hierbij aan: ziekte van Parkinson, Myastena gravis, Multiple sclerosis. 

Overige factoren 

Misbruik van medicijnen of juist het gebruik van bepaalde medicijnen kan een invloed hebben op het centrale zenuwstelsel en op de spieren. Op die wijze kan dat ook zijn weerslag weer hebben voor het functioneren van het kauwstelsel. 

Uitgebreid functie onderzoek 

Voorafgaande aan het functieonderzoek ontvangt de patiënt een uitgebreide vragenlijst die hij/zij moet invullen en retourneren voor het eigenlijke onderzoek plaats vindt. Deze screen maakt het de tandarts-gnatholoog makkelijker om snel tot de juiste diagnose te komen zonder daarbij voorbij te gaan aan mogelijke belangrijke zaken. Om tot een goede diagnose van de dysfunctie te komen zal er eerst een onderzoek moeten plaatsvinden. Dit uitgebreide functieonderzoek duurt ongeveer 45 minuten en omvat het opnemen van de historie, een gesprek over de aandoening en een klinisch en röntgenologisch onderzoek. Nagegaan wordt welke mogelijke factoren bijdragen of de oorzaak zijn geweest van de bestaande TMD. Er wordt ingegaan op eventuele behandelingen in het verleden en wat er zoal in de er voorliggende periode allemaal is gebeurd. Tevens wordt een medische, en tandheelkundige anamnese afgenomen. Na deze anamnese volgt het klinisch onderzoek waarbij middels allerlei testen bepaald wordt in hoeverre het kauwapparaat goed of slecht functioneert. Ook wordt daarbij gekeken naar tanden, tandvlees en mogelijke mondafwijkingen. Aanvullend onderzoek omvat altijd een röntgenonderzoek en wanneer geïndiceerd kan een psychologische test, bloedonderzoek, proefinjecties of ander onderzoek opgestart worden. 

Behandeling van TMD 

De behandeling van TMD patiënten heeft veel gemeen met de behandeling van patiënten met andere orthopedische of reumatologische afwijkingen. De behandeling is er op gericht overbelasting van het kauwstelsel en alle daarbij betrokken structuren te verminderen. Daarnaast is de behandeling erop gericht een normaal functioneren van de kaken te herstellen en de dagelijkse activiteiten weer mogelijk te maken. Hiertoe moeten alle onderhoudende en oorzakelijke factoren eerst in kaart gebracht worden. Na een uitgebreid functieonderzoek door de tandarts-gnatholoog, in onze praktijk is dit Leon Verhagen, wordt een diagnose gesteld die leidt tot een behandelplan. In dit behandelplan wordt aandacht geschonken aan zowel de fysische als de emotionele en psychosociale factoren. De verschijnselen kunnen van tijdelijke aard zijn en kunnen zelf-limiterend zijn, zonder dat er lange termijn gevolgen zijn. Om deze redenen zal er primair gekozen worden voor niet agressieve behandelingen die omkeerbaar (=reversibel) zijn. Chirurgische behandelingen, uitgebreide tandheelkundige behandelingen of orthodontische behandelingen zullen derhalve zelden als eerste behandelmogelijkheid worden opgevoerd. Conservatieve benadering verdient de voorkeur en omvat gedragsbeïnvloeding, fysiotherapie, medicatie, oefeningen en spalktherapie. De meerderheid van TMD-patiënten blijkt hier prima resultaten mee te boeken. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat 50 % van de patiënten met deze conservatieve benadering geen of weinig symptomen meer hebben van TMD na de behandeling. 

Gedrag en gewoonte verandering 

Vaak is het nodig om aandacht te schenken aan gedrag, gewoonte en psychische situaties waarin mensen verkeren. Tandklemmen of -knarsen, nagel bijten en frequent kauwgomgebruik zijn factoren die de pijnlijke situatie kunnen onderhouden of verergeren. Wanneer stressfactoren een rol spelen kan het soms nodig zijn mensen door te sturen naar andere hulpverleners om hen te helpen de stress de baas te worden of meer controle op de omgevingsfactoren te krijgen. Met fraaie termen noemen we dit habit-reversal technieken, biofeedback-training, levenswijze counseling. Een combinatie van deze technieken biedt de beste garantie voor succes wanneer psychosociale factoren een onderhoudende rol spelen bij de klachten, met name wanneer er sprake is van chronische klachten. 

Fysiotherapie 

Fysiotherapie, mits uitgevoerd door een door de Nederlandse Vereniging van Tandheelkunde en Fysiotherapie erkende fysiotherapeut, wordt als een conservatieve en effectieve behandelmogelijkheid voor TMD beschouwd. Deze fysiotherapeutische behandeling helpt in het verminderen van onderhoudende factoren, helpt bij het verminderen van ontstekingen, kan functieherstellend zijn en bevordert herstel van de beschadigde weefsels. De behandeling kan zich uitbreiden tot hoofd, nek en schouder regio en zal een trainingsprogramma bevatten voor de houding. Oefeningen kunnen zowel door de fysiotherapeut als de tandartsgnatholoog worden voorgeschreven: het verkeerd uitvoeren of voorschrijven van oefeningen kan leiden tot een verergering van de kwaal. Deze oefeningen zijn belangrijk om een normale functie van spier en gewricht te ver/herkrijgen. Daarnaast kunnen zij helpen bij het versterken van de spierkracht, verkrijgen van een juiste coördinatie en voor het stabiliseren van de kaakgewrichten. 

Mobiliseren van de kaakgewrichten is een techniek die gebruikt wordt wanneer sprake is van een bewegingsbeperking, pijn ten gevolge van spierspasme, verplaatsing van de discus en bij verklevingen in het gewricht.. 

Andere opties die de fysiotherapeut kan gebruiken bij de behandeling zijn elektrotherapie(TENS), ultrageluid, vapocoolant spay, strekken en massagetechnieken. 

Medicatie bij TMD 

Het gebruik van de juiste medicijnen kan erg zinvol zijn om pijn en ontsteking te verminderen. Voor lange termijn medicatie moet worden afgezien van narcotische medicaties of sedativa zoals valium omdat deze mogelijk tot verslaving kunnen leiden. De meest effectieve medicijnen zijn: 

• Non steroide anti ontsteking medicijnen[NSAID] zoals Ibuprofen, Naproxen en Aspirine
• Spierontspanners 
• Tricyclische anti depressie medicatie zoals Amitriptyline en Nortriptyline 

Uit het hierboven besproken onderzoek blijkt de lichaamseigen pijnstillende stof palmitoylethanolamide (Normast) dus een bijzonder alternatief te zijn voor de andere bovengenoemde middelen.

Elk medicijn heeft zijn eigen specifieke eigenschappen en bijwerkingen. Het gebruik van medicijnen over langere tijd dient door de tandarts-gnatholoog of huisarts bewaakt te worden om eventuele neveneffecten zoveel mogelijk te reduceren.

Januari 2011, Prof. dr Jan. M. Keppel Hesselink, David J. Kopsky, artsen

Referenties