Instituut voor Neuropathische Pijn

Home > Neuropathie > Letsel > Pijn bij hernia, en na een hernia operatie in de rug: wat te doen?

Pijn bij hernia, en na een hernia operatie in de rug: wat te doen?

herniatie_discus.jpgHernia pijn...onbeschrijfelijke gemene pijn in het been, dat kan het zijn. Een hernia in de rug: hiernaast een mooi oud plaatje hoe je je dat moet voorstellen. De tussenwervelschijf in de onderrug is geknapt of puilt uit en drukt op de zenuw. Dat is de zenuw die in het ruggenmerg begint en naar het been loopt. Als die druk te lang en heftig is ontstaat een verlamming in het been en/of ernstige pijn. Dan volgt dus soms een operatie om de druk op de zenuw te verminderen.

Maar neurochirurgen  opereren een hernia steeds minder graag. Omdat de pijn soms na een operatie blijft bestaan. Helaas maar al te vaak. 'Failed Back' noemen de chirurgen dat dan. Er was dan voor de operatie pijn, en na de operatie ook. En soms zelfs nog meer pijn. Dan heeft een nieuwe operatie in de rug vaak niet zo veel zin. Maar toch is er pijn. En die pijn kan zeurend zijn, chronisch aanwezig, of juist gemeen fel, branderig. Soms wordt het echte zenuwpijn. Wij zien in onze praktijk regelmatig patienten met deze pijnsoort en behandelen deze pijn met een aantal technieken, waaronder een lichaamseigen pijnstiller met geen noemenswaardige bijwerkingen. Dit middel remt niet alleen de pijn, maar bevordert volgens farmacologische studies ook het herstel van zenuwen. De naam ervan palmitoylethanolamide. Maar nu eerst wat zaken over wat een hernia precies is.

Pijn bij hernia: de dermatomen…

Pijn bij hernia, in bijvoorbeeld het been moet je eerst begrijpen. Deze pijn bij hernia volgt namelijk de zogenaamde dermatoom regel. Dat wil zeggen dat de pijn in een heel precies gebied van het been te vinden is, bijvoorbeeld uitstralend naar de grote teen, of de kleine teen. De pijnverdeling geeft aan welke zenuw precies onder druk is gekomen. De zenuwen gaan namelijk specifiek naar bepaalde huidgebieden, zoals hier in het plaatje te zien is, en daar zorgen de zenuwen voor het gevoel, de tast en helaas bij een hernia dus ook de pijn. Hoe die dermatomen op ons lijf lopen zie je hier. Elke letter staat voor een wervel en een zenuw die daar uit het wervelkanaal komt.

dermatomen_vz.jpg

Onze Combinatietherapie van chronische rug- en beenpijn na een hernia

Pijn bij hernia maakt je leven dus tot een ramp. Daar moet wat aan gedaan worden. Maar het is natuurlijk duidelijk dat chronische pijnen die veroorzaakt zijn doordat zenuwen een tijd afgedrukt zitten door een hernia, niet meteen van de ene dag op de andere verdwijnen of verminderen.

We zoeken met u naar de beste behandeling, waarbij we putten uit verschillende technieken [1] en verschillende soorten stoffen die de wederopbouw van de zenuwen mogelijk kunnen ondersteunen. [2][3] Stoffen die ook bij vormen van diabetische neuropathie zinvol gebleken zijn. [4]

De stof met de moeilijke naam palmitoylethanolamide (PEA) neemt daarbij een belangrijke rol in, omdat de effectiviteit bij hernia heel duidelijk in een grote studie beween is, en de veiligheid ook, en bovendien ondersteunt deze stof het herstel van de zenuwen, zo bleek wederom uit farmacologisch onderzoek in 2013. [3]

In de volgende grafiek is te zien hoe effectief deze stof is na het gebruik ervan gedurende enkele weken. Binnen de geneeskunde wordt effectiviteit uitgedrukt in een getal, dat heet Numbers Needed to Treat, NNT. Een pijnstiller met een  NNT kleiner dan 4 vinden we in het algemeen een goede pijnstiller.

PEA heeft een NNT onder de 2! Maar dan moet je wel tenminste 600 mg per dag innemen, de voorkeur heeft 3 maal 400 mg PEA. De rode kolom laat zien dat na 2 weken inname van PEA de NNT kleiner is dan 3, en na 3 weken kleiner dan 2. Samen met de bijzonder goede verdragelijkheid, de afwezigheid van problematische bijwerkingen is PEA een goede aanwinst bij de behandeling van herniapijnen.

werkzaamheid_peapure.png

 Pijnstillende Creme’s

Daarnaast hebben we creme’s ontwikkeld, die soms een mooi pijnstillend effect kunnen hebben, zonder dat ze vervelende bijwerkingen hebben.

Goede pijnstilling zonder bijwerkingen dus. Door speciale creme’s op de pijnplekken te smeren. Wij ontwikkelden voor u een achttal goede pijnstillende creme’s in de laatste 5 jaar. Ook publiceerden we daarover al (anno 2013) 9 Engels-talige artikelen in medische tijdschriften.

Inmiddels worden we regelmatig door artsen uit de hele wereld in de arm genomen om via onze creme’s patienten elders in de wereld te helpen.

Pijnstillende creme’s worden veel te weinig gebruikt. Wij vinden het erg jammer dat er zo weinig patienten behandeld worden met pijnstillende creme’s op de pijnlijke plekken.

Omdat cremes voordelen hebben boven pillen of tabletten hopen wij, en daaraan werken we dus ook aan mee, dat in de komende jaren deze pijnstillende creme’s veel meer gebruikt gaat worden om patienten mee te helpen. Wij vinden dat het gebruik van pijnstillende creme’s bij chronische pijnen een doorbraak is in de pijngeneeskunde.  Voor meer info zie link.

Nu volgt een mooi stukje uitleg zoals de Nederlands vereniging voor Neurochirurgen dat gemaakt heeft over het onderwerp ‘pijn na een hernia operatie’. Omdat het zo helder en duidelijk is nemen we het hier met bronvermelding in zijn geheel over.

Lage rugpijn na de hernia-operatie

Lage rugpijn is het meest voorkomende pijnprobleem van onze tijd. De meest hardnekkige vorm van rugpijn wordt gezien bij patiënten die in het verleden aan hun rug zijn geopereerd, maar dat mocht niet baten. Dat noemen neurochirurgen dan het ‘failed back surgery syndrome (FBSS)’. Bij deze aandoening is er veel en chronische pijn. Binnen die pijn is duidelijk een neuropathische pijncomponent aanwezig.

Het vermoeden van neuropathische pijn is groot bij radiologische aanwijzingen op verstoringen in het helingsproces zoals bind- en littekenvorming, de zogenaamde postoperatieve fibrose en de arachnoiditis. Die bindweefselvorming kan leiden tot het inklemmen van zenuwwortels in het littekenweefsel.

De hernia-operatie zelf

Een hernia is een ander woord voor uitstulping. Een uitstulping van de tussenwervelschijf wordt ook wel een Hernia Nuclei Pulposi (HNP) genoemd. Deze uitstulping kan op een zenuw drukken, waardoor er pijnklachten in een arm (zie Nekhernia) of een been kunnen ontstaan. De HNP (vanaf nu kortweg “hernia” genoemd) komt in het westen vaak voor. Een exacte verklaring hiervoor is niet bekend, maar zeer waarschijnlijk spelen houding (veel zitten) en gebrek aan gezonde lichaamsbeweging een rol.

Hernia (en rugklachten in het algemeen) kunnen in bepaalde families vaker voorkomen. Hernia operaties zijn de meest frequent door neurochirurgen uitgevoerde ingrepen; jaarlijks worden in Nederland ongeveer 11.000 herniaoperaties uitgevoerd, waarvan er ruim 9000 door neurochirurgen worden gedaan.

Pijn bij hernia: altijd een operatie?

Pijn bij hernia, dan hoeft er niet perse en altijd geopereerd te worden. Voorop moet staan dat de patiënt klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard. Als dat het geval is dan is nog maar voor 1 op de 7 patiënten operatie aangewezen. Bij het leeuwendeel van de patiënten verdwijnen de klachten vanzelf, ondersteund met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers.

Zo langzamerhand is duidelijk geworden dat een rustkuur (10 tot 14 dagen platte bedrust) geen bijdrage levert tot een eventueel herstel. Vanwege het gunstige natuurlijk beloop van een hernia moet men dus niet te snel besluiten tot operatie.

Wanneer wel een operatie?

Een operatie, hoe weinig ingrijpend die ook kan zijn, beschadigt de rug. Dit moet niet nodeloos gebeuren, want ook de afwijking op de foto kan vanzelf verdwijnen. Het tijdstip van operatie hangt in grote mate af van de ernst van de pijn. In het algemeen houdt men aan niet eerder dan na 6 weken te opereren, tenzij er spoed vereist is (zie verderop). Vallen de pijnklachten wel mee ,dan wordt vaak langer afgewacht.

Dan nog is het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 70%) met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers de herniaklachten over gaan. Wanneer de klachten blijven bestaan, zal men in het algemeen toch wel binnen 6 maanden adviseren te opereren, omdat gebleken is dat het herstel bij lang wachten ook langer kan duren. Het is van groot belang dat aan de patiënt in de acute fase van een hernia wordt uitgelegd dat het “natuurlijke beloop” meestal gunstig is.

Weliswaar kan dat betekenen dat er enkele weken heftige pijnklachten ( eventueel ook met kracht- en gevoelsvermindering) bestaan, maar in de meeste gevallen gaan die in de loop van enkele weken voorbij (vaak zijn in die fase pijnstillers nodig). Operatieve behandeling is dus meestal niet nodig.

Te vroege operaties bij een hernia

Doordat patiënten tegenwoordig in toenemende mate geneigd zijn naar eigen inzicht onderzoek (MRI) en behandeling in gang te zetten, eventueel daarbij gesteund door zogenaamde “wachtlijstbemiddeling”, bestaat het risico dat al in de acute fase van een hernia (dat is binnen 4 tot 8 weken na het ontstaan van de (pijn)klachten) operatie wordt voorgesteld. Vaak worden dergelijke operaties in een privé kliniek aangeboden, waar ten behoeve van de bedrijfsvoering commerciële belangen een grote rol spelen.

Pijn bij hernia: dus terughoudendheid zijn bij hernia-operatie

Er bestaat een reëel risico dat, nog voor de patiënt van het gunstige natuurlijke beloop heeft kunnen profiteren, een operatieve behandeling wordt uitgevoerd. Dergelijke ontwikkelingen leiden niet alleen tot een ongewenste toename van het aantal hernia-operaties, maar bovendien ook tot sterke stijging van de kosten van de gezondheidszorg. Bovenal wordt de patiënt op deze wijze blootgesteld aan de risico’s van een operatie die mogelijk niet noodzakelijk is!

Indicaties voor hernia- operatie

Er zijn twee soorten operatie-indicaties:

Absolute operatie-indicatie.

Hiermee wordt bedoeld dat er ernstige of snel opgetreden uitvalsverschijnselen zijn van de zenuw of een groep zenuwen. Bijvoorbeeld bij ernstige verlammingsverschijnselen van spiergroepen van de benen, of bij verlies van controle over de urineblaas, dit laatste ten gevolge van beknelling van de cauda.

Relatieve operatie-indicatie.

Dat is het geval als de patiënt zo veel last heeft van pijn, dat hij/zij hierdoor niet meer goed kan functioneren. Het (subjectieve) klachtenpatroon geeft dan de doorslag, omdat het de patiënt zelf is die aangeeft “dat het zo niet verder kan”. In de meerderheid van de gevallen dat wordt overgegaan tot operatie van een hernia gaat het om patiënten die kampen met aanhoudende en/of onverdraaglijke pijn in het been.

En nu de operatie van een hernia

De hernia operatie wordt meestal uitgevoerd onder volledige narcose, hoewel de ingreep ook nogal eens onder “plaatselijke” verdoving (ruggenprik) wordt verricht.

De keuze hangt sterk af van de persoonlijke voorkeur van de neurochirurg die de operatie zal verrichten. De patiënt ligt tijdens de ingreep in knie-elleboog houding (salaam-houding), op de buik, of in zijligging.

Midden boven de wervelkolom, precies boven de plaats waar de hernia zit, wordt in de lengterichting een huidsnee van voldoende lengte gemaakt. Daaronder worden de lange rugspieren losgemaakt van het doornuitsteeksel en de boog van de ruggenwervel, en naar opzij geschoven. Daardoor wordt de weefselband zichtbaar die tussen de twee aan elkaar grenzende wervelbogen zit. Deze band wordt ingesneden en gedeeltelijk verwijderd, zodat de operateur toegang krijgt tot de inhoud van het wervelkanaal. Hier bevinden zich de zenuwwortels en ook de hernia.

Vervolgens worden de hernia en de beknelde zenuwwortel opgezocht. Meestal bevindt de uitstulping zich onder de zenuwwortel, soms ligt er ook een afgebrokkeld stuk van de tussenwervelschijf los in het wervelkanaal. Deze wordt verwijderd en de uitpuiling onder de zenuwwortel wordt weggenomen. Hierna wordt, via een opening die in de tussenwervelschijf wordt gemaakt, het binnenste deel van de tussenwervelschijf zo goed mogelijk verwijderd. Dit wordt gedaan om de kans op hernieuwde uitpuiling (een zogenaamd “recidief”) van de tussenwervelschijf zo klein mogelijk te maken. Na de operatie gaat de patiënt naar de uitslaapkamer om bij te komen uit de narcose.

De eerste uren na de operatie moet hij/zij plat op de rug blijven liggen. De pijn in het been is meestal direct na de operatie verdwenen of reeds aanzienlijk afgenomen. Rond de 3e dag na de operatie is er vaak een kortstondige terugkeer van de uitstralingspijn. Dit is het gevolg van zwelling van het weefsel in het gebied waar de operatie heeft plaatsgevonden. Deze napijn is na een paar dagen weer verdwenen.

Het dove gevoel voelt men vaak sterker dan voor de operatie, omdat de pijn immers weg is. Vaak verdwijnt ook de doofheid, maar dat is nooit van tevoren te voorspellen. Ook verlammingsverschijnselen verbeteren vaak na operatie, maar helaas niet altijd.

Rugklachten kunnen eveneens verdwijnen, maar over het algemeen heeft operatie daarop weinig invloed. Rugpijn alleen (zonder verschijnselen van zenuwwortelprikkeling) is dan ook vrijwel nooit een indicatie om over te gaan tot operatie, ook al omdat daar andere oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen.

Complicaties van een hernia-operatie

Zoals bij elke operatie zijn er ook bij de hernia-operatie zekere risico’s. De kans dat die optreden is echter zeer gering.

De hernia-operatie is voor een neurochirurg een “routineoperatie”, die jaarlijks vele tientallen malen wordt uitgevoerd. Desalniettemin kan er altijd toename van de uitvalsverschijnselen (verlamming, gevoelsverlies) optreden, meestal ten gevolge van het moeten manipuleren aan een zenuwwortel die lang in de knel heeft gezeten.

Een ontsteking van de wond of van de tussenwervelruimte komt een enkele keer voor, en ook nabloeding in het operatiegebied kan optreden. Soms ontstaat er door het manipuleren een gaatje in de durale zak of in het vlies dat rondom de zenuwwortel zit. Daarlangs kan dan lekkage van “hersenvocht” optreden. Als dat het geval is dient de patiënt na de operatie een aantal dagen platte bedrust te houden, zodat het lichaam er voor kan zorgen dat het lekje dichtgroeit. Na die dagen kan dan pas worden gestart met het mobiliseren, zodat het bij deze patiënten een paar dagen extra kost voordat ze voldoende in de benen zijn om weer naar huis te kunnen.

Het volksgeloof wil dat veel patiënten na een hernia-operatie voor de rest van hun leven in een rolstoel belanden. De kans daarop is echter nihil.

Bron: http://www.nvvn.org/voorlichting/HNP_hernia.html

Behandeling in ons instituut

Pijn na een hernia-operatie is veelal dus van neuropathische aard. Pijn bij een ‘failed back’ dus ook. We behandelen die pijn, zoals we ook andere neuropathische pijnsyndromen behandelen.

Sinds eind 2010 hebben we dus een nieuw hoofdstuk met ervaringen opgedaan met de behandeling van herniapijn, die bijvoorbeeld niet meer reageerde op Lyrica, een klassieke neuropathische pijnstiller. We zetten nu veelal de lichaamseigen pijnstiller PEA  in, met geen noemenswaardige bijwerkingen die ook in een grote studie bij meer dan 600 hernia patienten de pijn goed bleek te verminderen (zie boven).

Deze lichaamseigen pijnstiller is verder in vele uiteenlopende klinische studies getest op werkzaamheid en veiligheid. [6] [7] [8] [9][10][11][12] [13][14][15][16][17][18] [19][20] [21] [22]

Over de  bijzonder boeiende stof, die soms bijzonder goed pijnstillend werkt, zelfs daar waar Lyrica faalt, palmitoylethanolamide (PEA) het volgende: Luister naar de ervaring van een oud-ziekenhuisdirecteur, die ook arts is en als hernia patient zijn ervaringen met Lyrica en palmitoylethanolamide beschrijft:

En hier een introductie over PEA een van de behandelend artsen van ons instituut, gegeven op een internationaal congres te Berlijn, in December 2010.


Zo proberen we steeds te werken met preparaten die werkzaam zijn en geen problematische bijwerkingen vertonen. Hier ter afsluiting nog een verhaal van een patient met herniapijn.

Versie januari 2011; auteurs: prof.dr. Jan M. Keppel Hesselink, en Drs. David J. Kopsky, artsen

revisie maart 2011; revisie december 2012; revisie maart 2013

Referentie

[1] Hamza MA, Ghoname EA, White PF, Craig WF, Ahmed HE, Gajraj NM, Vakharia AS, Noe CE. | Effect of the duration of electrical stimulation on the analgesic response in patients with low back pain. | Anesthesiology. | 1999 Dec;91(6):1622-7.

[2] Memeo A, Loiero M. | Thioctic acid and acetyl-L-carnitine in the treatment of sciatic pain caused by a herniated disc: a randomized, double-blind, comparative study. | Clin Drug Investig. | 2008;28(8):495-500.

[3] Di Cesare Mannelli L, D'Agostino G, Pacini A, Russo R, Zanardelli M, Ghelardini C, Calignano A. | Palmitoylethanolamide Is a Disease-Modifying Agent in Peripheral Neuropathy: Pain Relief and Neuroprotection Share a PPAR-Alpha-Mediated Mechanism. | Mediators Inflamm. | 2013;2013:328797. doi: 10.1155/2013/328797. Epub 2013 Feb 25.

[4] Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Hasche H, Lobisch M, Schütte K, Kerum G, Malessa R. | Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. | Diabetes Care. | 1999 Aug;22(8):1296-301.

[5] Di Cesare Mannelli L, D'Agostino G, Pacini A, Russo R, Zanardelli M, Ghelardini C, Calignano A. | Palmitoylethanolamide Is a Disease-Modifying Agent in Peripheral Neuropathy: Pain Relief and Neuroprotection Share a PPAR-Alpha-Mediated Mechanism. | Mediators Inflamm. | 2013;2013:328797. doi: 10.1155/2013/328797. Epub 2013 Feb 25.

[6] G. Guida, A. de Fabiani, F. Lanaia, A. Alexandre, G.M. Vassallo, L. Cantieri, M. de Martino, M. Rogai, S. Petrosino | La palmitoiletanolamida (Normast) en el dolor neuropatico cronico por lumbociatalgia de tipo compresivo: estudio clinico multicentrico. | Dolor | 2010, 25:35-42

[7] Biasiotta A, La Cesa S, Leone C, Di Stefano G, Truini A, Cruccu G. | Efficacy of palmitoylethanolamide in patients with painful neuropathy. A clincial and neurophysiological open study. Preliminary results. | , Volume 4, Issue 1, May 2010, Page 77.

[8] Assini A, Laricchia D, Pizzo R, Pandolfini L, Belletti M, Colucci M, Ratto S. | P1577: The carpal tunnel syndrome in diabetes: clinical and electrophysiological improvement after treatment with palmitoylethanolamide | Eur J Neurol | 2010: 17(S3):295.

[9] Bortolotti F,Russo M, Bartolucci ML, Alessandri Bonetti G, Gatto MR, Marini I. | Palmitoylethanolamide vs NSAID in the treatment of TMJD Pain | Journal of Dental Research | 2010: 89(Special Issue B)

[10] Phan NQ, Siepmann D, Gralow I, Ständer S. | Adjuvant topical therapy with a cannabinoid receptor agonist in facial postherpetic neuralgia. | J Dtsch Dermatol Ges. | 2010 Feb;8(2):88-91. Epub 2009 Sep 10.

[11] Indraccolo U, Barbieri F. | Effect of palmitoylethanolamide-polydatin combination on chronic pelvic pain associated with endometriosis: preliminary observations. | Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. | 2010 May;150(1):76-9. Epub 2010 Feb 21.

[12] Calabrò RS, Gervasi G, Marino S, Mondo PN, Bramanti P. | Misdiagnosed chronic pelvic pain: pudendal neuralgia responding to a novel use of palmitoylethanolamide. | Pain Med. | 2010 May;11(5):781-4. Epub 2010 Mar 22.

[13]

[14] Masek K, Perlík F, Klíma J, Kahlich R. | Prophylactic efficacy of N-2-hydroxyethyl palmitamide (impulsin) in acute respiratory tract infections. | Eur J Clin Pharmacol. | 1974 Oct 4;7(6):415-9.

[15] Kahlich R, Klíma J, Cihla F, Franková V, Masek K, Rosický M, Matousek F, Bruthans J. | Studies on prophylactic efficacy of N-2-hydroxyethyl palmitamide (Impulsin) in acute respiratory infections. Serologically controlled field trials. | J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. | 1979;23(1):11-24.

[16] Wiedermannová D, Wiedermann D, Lokaj J. | [Prophylactic administration of impulsin to clinically healthy children.--effect on the serum proteins and metabolic activity of granulocytes (author's transl)]. | Cas Lek Cesk. | 1978 Aug 18;117(33):1030-4.

[17] Eberlein B, Eicke C, Reinhardt HW, Ring J. | Adjuvant treatment of atopic eczema: assessment of an emollient containing N-palmitoylethanolamine (ATOPA study). | J Eur Acad Dermatol Venereol. | 2008 Jan;22(1):73-82.

[18] Pulvirenti N, Nasca MR, Micali G. | Topical adelmidrol 2% emulsion, a novel aliamide, in the treatment of mild atopic dermatitis in pediatric subjects: a pilot study. | Acta Dermatovenerol Croat. | 2007;15(2):80-3.

[19] Skaper SD, di Marzo V. | Palmitoylethanolamide: Biochemistry, Pharmacology and Therapeutic Use of a Pleiotropic Anti-Inflammatory Lipid Mediator. | CNS Neurol Disord Drug Targets. | 2013 Feb 4. [Epub ahead of print]

[20] Esposito E, Cuzzocrea S. | Palmitoylethanolamide in homeostatic and traumatic central nervous system injuries. | CNS Neurol Disord Drug Targets. | 2013 Feb 4. [Epub ahead of print]

[21] Bettoni I, Comelli F, Colombo A, Bonfanti P, Costa B. | Non-neuronal cell modulation relieves neuropathic pain: efficacy of the endogenous lipid palmitoylethanolamide. | CNS Neurol Disord Drug Targets. | 2013 Feb 4. [Epub ahead of print]

[22] Hesselink JM, Hekker TA. | Therapeutic utility of palmitoylethanolamide in the treatment of neuropathic pain associated with various pathological conditions: a case series. | J Pain Res. | 2012;5:437-42. doi: 10.2147/JPR.S32143. Epub 2012 Oct 26.

Gerelateerde artikelen