Dermatomen en hernia's

Pijn in bijvoorbeeld het been na een hernia volgt de zogenaamde dermatoom regel. Dat wil zeggen dat de pijn in een heel precies gebied van het been te vinden is, bijvoorneeld uitstralend naar de grote teen, of de kleine teen, dat geeft aan welke zenuw precies onder druk is gekomen. Omdat de zenuwen specifiek naar bepaalde huidgebieden gaan, en daar zorgen voor het gevoel, de tast en ook de pijn. Hieronder een mooi plaatje over hoe die dermatomen op ons lijf lopen. 

Combinatietherapie in Soest van chronische rug en beenpijn na een hernia

Het is natuurlijk duidelijk dat chronische pijnen die veroorzaakt zijn doordat zenuwen een tijd afgedrukt zitten door een hernia, niet meteen van de ene dag op de andere verdwijnen of verminderen. We zoeken met u naar de beste behandeling, waarbij we putten uit verschillende technieken ^[1] en verschillende soorten stoffen die de wederopbouw van de zenuwen mogelijk kunnen ondersteunen. ^[2] Stoffen die ook bij vormen van diabetische neuropathie zinvol gebleken zijn. ^[3] Daarnaast hebbenw e cremes ontwikkeld, die soms een mooi pijnstillend effect kunnen hebben, zonder vervelende bijwerkingen.

Hier volgt een stukje uitleg zoals de Nederlands vereniging voor Neurochirurgen dat gemaakt heeft over het onderwerp pijn na een hernia opereratie. Omdat het zo helder en duidelijk is nemen we het hier in zijn geheel over.

Lage rugpijn na de hernia-operatie 

Lage rugpijn is het meest voorkomende pijnprobleem van onze tijd. De meest hardnekkige vorm van rugpijn wordt gezien bij patiënten die in het verleden aan hun rug zijn geopereerd, maar dat mocht niet baten. Dat noemen neurochirurgen dan het 'failed back surgery syndrome (FBSS)'. Bij deze aandoening is er veel en chronische pijn. Binnen die pijn is duidelijk een neuropathische pijncomponent aanwezig.

Het vermoeden van neuropathische pijn is groot bij radiologische aanwijzingen op verstoringen in het helingsproces zoals bind- en littekenvorming, de zogenaamde postoperatieve fibrose en de arachnoiditis. Die bindweefselvorming kan leiden tot het inklemmen van zenuwwortels in het littekenweefsel. 

De hernia-operatie zelf

Een hernia is een ander woord voor uitstulping. Een uitstulping van de tussenwervelschijf wordt ook wel een Hernia Nuclei Pulposi (HNP) genoemd. Deze uitstulping kan op een zenuw drukken, waardoor er pijnklachten in een arm (zie Nekhernia) of een been kunnen ontstaan. De HNP (vanaf nu kortweg "hernia" genoemd) komt in het westen vaak voor. Een exacte verklaring hiervoor is niet bekend, maar zeer waarschijnlijk spelen houding (veel zitten) en gebrek aan gezonde lichaamsbeweging een rol.

Hernia (en rugklachten in het algemeen) kunnen in bepaalde families vaker voorkomen. Hernia operaties zijn de meest frequent door neurochirurgen uitgevoerde ingrepen; jaarlijks worden in Nederland ongeveer 11.000 herniaoperaties uitgevoerd, waarvan er ruim 9000 door neurochirurgen worden gedaan.

Bij elke hernia een operatie?

Niet iedere hernia hoeft geopereerd te worden. Voorop moet staan dat de patiënt klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard. Als dat het geval is dan is nog maar voor 1 op de 7 patiënten operatie aangewezen. Bij het leeuwendeel van de patiënten verdwijnen de klachten vanzelf, ondersteund met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers.

Zo langzamerhand is duidelijk geworden dat een rustkuur (10 tot 14 dagen platte bedrust) geen bijdrage levert tot een eventueel herstel. Vanwege het gunstige natuurlijk beloop van een hernia moet men dus niet te snel besluiten tot operatie.

Wanneer wel een operatie?

Een operatie, hoe weinig ingrijpend die ook kan zijn, beschadigt de rug. Dit moet niet nodeloos gebeuren, want ook de afwijking op de foto kan vanzelf verdwijnen. Het tijdstip van operatie hangt in grote mate af van de ernst van de pijn. In het algemeen houdt men aan niet eerder dan na 6 weken te opereren, tenzij er spoed vereist is (zie verderop). Vallen de pijnklachten wel mee ,dan wordt vaak langer afgewacht.

Dan nog is het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 70%) met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers de herniaklachten over gaan. Wanneer de klachten blijven bestaan, zal men in het algemeen toch wel binnen 6 maanden adviseren te opereren, omdat gebleken is dat het herstel bij lang wachten ook langer kan duren. Het is van groot belang dat aan de patiënt in de acute fase van een hernia wordt uitgelegd dat het “natuurlijke beloop” meestal gunstig is.

Weliswaar kan dat betekenen dat er enkele weken heftige pijnklachten ( eventueel ook met kracht- en gevoelsvermindering) bestaan, maar in de meeste gevallen gaan die in de loop van enkele weken voorbij (vaak zijn in die fase pijnstillers nodig). Operatieve behandeling is dus meestal niet nodig.

Te vroege operaties bij een hernia

Doordat patiënten tegenwoordig in toenemende mate geneigd zijn naar eigen inzicht onderzoek (MRI) en behandeling in gang te zetten, eventueel daarbij gesteund door zogenaamde “wachtlijstbemiddeling”, bestaat het risico dat al in de acute fase van een hernia (dat is binnen 4 tot 8 weken na het ontstaan van de (pijn)klachten) operatie wordt voorgesteld. Vaak worden dergelijke operaties in een privé kliniek aangeboden, waar ten behoeve van de bedrijfsvoering commerciële belangen een grote rol spelen.

Dus terughoudendheid bij hernia-operatie

Er bestaat een reëel risico dat, nog voor de patiënt van het gunstige natuurlijke beloop heeft kunnen profiteren, een operatieve behandeling wordt uitgevoerd. Dergelijke ontwikkelingen leiden niet alleen tot een ongewenste toename van het aantal hernia-operaties, maar bovendien ook tot sterke stijging van de kosten van de gezondheidszorg. Bovenal wordt de patiënt op deze wijze blootgesteld aan de risico’s van een operatie die mogelijk niet noodzakelijk is!

Indicaties voor hernia- operatie

Er zijn twee soorten operatie-indicaties:

Absolute operatie-indicatie.

Hiermee wordt bedoeld dat er ernstige of snel opgetreden uitvalsverschijnselen zijn van de zenuw of een groep zenuwen. Bijvoorbeeld bij ernstige verlammingsverschijnselen van spiergroepen van de benen, of bij verlies van controle over de urineblaas, dit laatste ten gevolge van beknelling van de cauda.

Relatieve operatie-indicatie.

Dat is het geval als de patiënt zo veel last heeft van pijn, dat hij/zij hierdoor niet meer goed kan functioneren. Het (subjectieve) klachtenpatroon geeft dan de doorslag, omdat het de patiënt zelf is die aangeeft "dat het zo niet verder kan". In de meerderheid van de gevallen dat wordt overgegaan tot operatie van een hernia gaat het om patiënten die kampen met aanhoudende en/of onverdraaglijke pijn in het been.

En nu de operatie van een hernia

De hernia operatie wordt meestal uitgevoerd onder volledige narcose, hoewel de ingreep ook nogal eens onder "plaatselijke" verdoving (ruggenprik) wordt verricht.

De keuze hangt sterk af van de persoonlijke voorkeur van de neurochirurg die de operatie zal verrichten. De patiënt ligt tijdens de ingreep in knie-elleboog houding (salaam-houding), op de buik, of in zijligging.

Midden boven de wervelkolom, precies boven de plaats waar de hernia zit, wordt in de lengterichting een huidsnee van voldoende lengte gemaakt. Daaronder worden de lange rugspieren losgemaakt van het doornuitsteeksel en de boog van de ruggenwervel, en naar opzij geschoven. Daardoor wordt de weefselband zichtbaar die tussen de twee aan elkaar grenzende wervelbogen zit. Deze band wordt ingesneden en gedeeltelijk verwijderd, zodat de operateur toegang krijgt tot de inhoud van het wervelkanaal. Hier bevinden zich de zenuwwortels en ook de hernia.

Vervolgens worden de hernia en de beknelde zenuwwortel opgezocht. Meestal bevindt de uitstulping zich onder de zenuwwortel, soms ligt er ook een afgebrokkeld stuk van de tussenwervelschijf los in het wervelkanaal. Deze wordt verwijderd en de uitpuiling onder de zenuwwortel wordt weggenomen. Hierna wordt, via een opening die in de tussenwervelschijf wordt gemaakt, het binnenste deel van de tussenwervelschijf zo goed mogelijk verwijderd. Dit wordt gedaan om de kans op hernieuwde uitpuiling (een zogenaamd "recidief") van de tussenwervelschijf zo klein mogelijk te maken. Na de operatie gaat de patiënt naar de uitslaapkamer om bij te komen uit de narcose.

De eerste uren na de operatie moet hij/zij plat op de rug blijven liggen. De pijn in het been is meestal direct na de operatie verdwenen of reeds aanzienlijk afgenomen. Rond de 3e dag na de operatie is er vaak een kortstondige terugkeer van de uitstralingspijn. Dit is het gevolg van zwelling van het weefsel in het gebied waar de operatie heeft plaatsgevonden. Deze napijn is na een paar dagen weer verdwenen.

Het dove gevoel voelt men vaak sterker dan voor de operatie, omdat de pijn immers weg is. Vaak verdwijnt ook de doofheid, maar dat is nooit van tevoren te voorspellen. Ook verlammingsverschijnselen verbeteren vaak na operatie, maar helaas niet altijd.

Rugklachten kunnen eveneens verdwijnen, maar over het algemeen heeft operatie daarop weinig invloed. Rugpijn alleen (zonder verschijnselen van zenuwwortelprikkeling) is dan ook vrijwel nooit een indicatie om over te gaan tot operatie, ook al omdat daar andere oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen.

Complicaties van een hernia-operatie

Zoals bij elke operatie zijn er ook bij de hernia-operatie zekere risico's. De kans dat die optreden is echter zeer gering.

De hernia-operatie is voor een neurochirurg een "routineoperatie", die jaarlijks vele tientallen malen wordt uitgevoerd. Desalniettemin kan er altijd toename van de uitvalsverschijnselen (verlamming, gevoelsverlies) optreden, meestal ten gevolge van het moeten manipuleren aan een zenuwwortel die lang in de knel heeft gezeten.

Een ontsteking van de wond of van de tussenwervelruimte komt een enkele keer voor, en ook nabloeding in het operatiegebied kan optreden. Soms ontstaat er door het manipuleren een gaatje in de durale zak of in het vlies dat rondom de zenuwwortel zit. Daarlangs kan dan lekkage van "hersenvocht" optreden. Als dat het geval is dient de patiënt na de operatie een aantal dagen platte bedrust te houden, zodat het lichaam er voor kan zorgen dat het lekje dichtgroeit. Na die dagen kan dan pas worden gestart met het mobiliseren, zodat het bij deze patiënten een paar dagen extra kost voordat ze voldoende in de benen zijn om weer naar huis te kunnen.

Het volksgeloof wil dat veel patiënten na een hernia-operatie voor de rest van hun leven in een rolstoel belanden. De kans daarop is echter nihil.

Bron: http://www.nvvn.org/voorlichting/HNP_hernia.html

Behandeling in Soest 

Pijn na een hernia-operatie is veelal dus van neuropathische aard. Pijn bij een 'failed back' dus ook. We behandelen die pijn, zoals we ook andere neuropathische pijnsyndromen behandelen. Met wat we zien als zinvolle geneeskunde. Hier een verhaal van een patient.

Versie augustus 2010; auteurs: Prof.dr. Jan M. Keppel Hesselink, en Drs. David J. Kopsky, artsen   

Referenties

Gerelateerde artikelen