Instituut voor Neuropathische Pijn

Home > Neuropathie > Letsel > Neuropathie door dwarslaesie

Neuropathie door dwarslaesie

Pijn bij dwarslaesie kan erg vervelend zijn. Daarom hebben wij ook voor dwarslaesie patienten een behandelprotocol ontwikkeld op basis van pijnstillende creme's, neuromodulatie en bepaalde pijnstillende supplementen, hier een mooi voorbeeld daarvan. 

Door een dwarslaesie van het ruggenmerg kan neuropathie ontstaan. De aanwezigheid van pijn is hoog bij dwarslaesiepatienten, tussen de 64% en 82%. Ongeveer 40% van de dwarslaesiepatienten ontwikkelt neuropathische pijn ter hoogte van de laesie en meer dan 30% eronder.

Bij ongeveer de helft van de patienten ontstond er in de eerste paar maanden neuropathische pijn op het niveau van de laesie, terwijl bij de meeste patienten de neuropathische pijn onder de laesie pas na 2 jaar ontstond.[1] Allodynie (prikkels die normaal niet pijnlijk zijn, maar nu wel pijnlijk zijn) vermindert drastisch in de eerste 6 maanden. Neuropathie is de meest aangegeven klacht na een dwarslaesie.[2] Vaak houdt de pijn aan of verergert in de loop van de tijd.[3] Neuropathische pijn kan ernstige problemen veroorzaken in het dagelijkse leven.[4][3] En vaak wordt het gemoed door de pijn beinvloed.[6] Pijn vinden patienten een van de lastigste klachten om mee om te gaan.[7] Een dwarslaesie wordt via de ASIA Impairment scale geclassificeerd, van incompleet naar compleet.[8] Ook is het goed om de pijn te kwalificeren aangezien een neuropathische pijn anders gehandeld wordt dan andere vormen van pijn.[9]

Na 6 maanden heeft minimaal 1 op de 5 dwarslaesiepatienten ernstige pijnen.[10] Het blijkt dat wanneer de neuropathische pijn onstaat in de subacute fase (3 tot 6 maanden) dat de pijn dan hoogstwaarschijnlijk de maanden erna aanhoudt. Hieruit blijkt al dat het zeer moeilijk is deze patientengroep goed te behandelen.[11]

Naast neuropathische pijn kunnen deze patienten lijden aan skeletomusculaire pijn, viscerale pijn (pijn aan de organen) en CRPS pijn (complex regionaal pijnsyndroom). Het is van belang om de pijnen te onderscheiden aangezien de behandeling verschillend is.

Het ontstaansmechanisme van neuropathie bij dwarslaesie

Meerdere mechanismen in de zenuwen spelen een rol bij het ontstaan van neuropathische pijn bij een dwarslaesie. De zenuwen worden gevoeliger, ze vuren eenvoudiger. Ook is het dempingsmechanisme op het ruggenmerg verminderd of verdwenen (vermindering van inhibitie).[12] Geactiveerde microgliacellen (de macrofagen van het zenuwstelsel) in het ruggenmerg lijken de overactieve staat te onderhouden van de zenuwen.[13] Dit wordt gedaan door ontstekingsbevorderende stoffen vrij te geven (door extracellulair signaal-gereguleerde kinase (ERK) en gereguleerde prostaglandine E(2) signaleringsmechanisme). Ook worden deze microgliacellen in de thalamus (een hersenkern) geactiveerd door het stofje cysteine–cysteine chemokine ligand 21 (CCL21).[14] Deze activatie in de thalamus zorgde voor het ontstaan van pijngedrag. Bij een chronische neuropathische pijn na een dwarslaesie blijken ook een aantal hersengebieden, die te maken hebben met pijnverwerking en beloning anders te reageren dan proefpersonen en dwarslaesiepatienten zonder pijn.[15] Ook lijkt er een reorganisatie van de sensorische cortex (dat deel van de hersenschors waar je sensaties en dus ook pijn gewaar wordt) te ontstaan bij een chronische neuropathische pijn na een dwarslaesie.[16]

Behandeling van centrale pijn

De eerste keus bij behandeling van centrale pijn na dwarslaesie met medicijnen is het gebruik van anti-epileptica zoals gabapentine,[17][18][19][20] en pregabaline,[21][22]. Ook zijn andere stoffen onderzocht, zoals amitriptyline (tricyclische antidepressiva),[23] en SNRI’s (moderne antidepressiva).
Er zijn echter maar 10 gerandomiseerde studies gedaan naar centrale pijnen.[24] Gezien vanuit de patienten had medicatie vaak niet het gewenst effect. Warm water, zwemmen en vermeerderde activiteit verminderde de pijn tijdelijk in deze kleine groep.[25]

In een kleine cross-over studie met 38 patienten met neuropathische pijn na dwarslaesie, bleek dat amitriptyline beter de pijn kon verminderen dan diphenhydramine, een antihistaminicum. Gababentine bleek niet significant te verschillen met dit anti histaminicum. Wel moet meegewogen worden dat de dosis voor gabapentine maar 1200 mg was in plaats van de maximale dosering van 3600mg in andere studies.[26]

TENS (transcutane electrische neurostimulatie) zou een positief effect kunnen hebben op neuropathische pijn. Ongeveer 1/3 van de 24 patienten gaf aan dat de pijn afnam na de TENS.[27] Ook andere therapieen, zoals acupunctuur en meditatie kunnen een vergelijkbaar effect hebben als analgetica bij centrale pijnen.[28] Pijnen door overbelasing van de schouder kunnen ook behandeld worden met acupunctuur.[29]

Combinatiestrategieen

Het behandelen van neuropathische pijn na dwarslaesie is echter wel lastig en vaak therapieresistent.[30] Een groot aantal dwarslaesiepatienten heeft ooit wel eens een pijnbehandeling ondergaan.[31][32] Daarom moet de optie polytherapie zeker overwogen worden.[33][34] Op het gebied van neuropathische pijn zijn er 2 klinische studies gedaan waarbij het toevoegen van oxycodon of morfine aan gabapentine duidelijk meer effect had, dan het toevoegen van placebo.[35][36][37] Ook een andere combinatie, gabapentine en nortriptilline, had meer effect en minder bijwerkingen dan de separate medicatie.[38]

En wordt polytherapie ofwel multimodale therapie in een aantal review artikelen voor chronische pijn ook aangeraden.[39][40] Deze multimodale aanpak wordt al duidelijk op andere gebieden van de geneeskunde geadviseerd, zoals bij hoge bloeddruk.[41]

En patienten met ernstige pijnen na een dwarslaesie hebben vaak al verschillende therapieen geprobeerd, met wisselend succes.[42][43][44][45][46][47] Naar andere therapieen zoals acupunctuur zijn echter maar weinig en kleine studies gedaan.[48][49][50][51][52][53] Niet alleen pijn maar ook blaasproblemen lijken met acupunctuur te kunnen verbeteren.[54][55] En wanneer acupunctuur met electrische stroom in het begin van het onstaan van de dwarslaesie wordt toegepast, dan lijkt het een verbetering te geven ten opzichte van de controlegroep op het gebied van kracht en gevoel.[56][57]

Meetschalen om het therapeutisch effect te meten

Er zijn vele schalen om het effect van een therapie op pijn te meten.[58] De standaardmeetschaal is de International Spinal Cord Injury Basic Pain Data Set.[59][60][61] Een van de schalen is de Brief Pain Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI). Specifiek voor neuropathische pijn kunnende Neuropathic Pain Scale (NPS) en the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS)gebruikt worden.[62]

Ook de Welbeing Scedule kan gebruikt worden om het gemoed te meten bij patienten met neuropahtie,[63]of de SF-36ww speciaal voor rolstoelpatienten.[64]

Versie oktober 2009; Auteurs: Prof.dr. Jan M. Keppel Hesselink, en Drs. David J. Kopsky, artsen

Referentie

[1] Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, Cousins MJ. | A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. | Pain. | 2003 Jun;103(3):249-57.

[2] Haisma JA, van der Woude LH, Stam HJ, Bergen MP, Sluis TA, Post MW, Bussmann JB. | Complications following spinal cord injury: occurrence and risk factors in a longitudinal study during and after inpatient rehabilitation. | J Rehabil Med. | 2007 May;39(5):393-8.

[3] Jensen MP, Kuehn CM, Amtmann D, Cardenas DD. | Symptom burden in persons with spinal cord injury. | Arch Phys Med Rehabil. | 2007 May;88(5):638-45.

[4] Werhagen L, Hultling C, Molander C. | The prevalence of neuropathic pain after non-traumatic spinal cord lesion. | Spinal Cord. | 2007 Sep;45(9):609-15. Epub 2006 Dec 12.

[5] Jensen MP, Kuehn CM, Amtmann D, Cardenas DD. | Symptom burden in persons with spinal cord injury. | Arch Phys Med Rehabil. | 2007 May;88(5):638-45.

[6] Cruz-Almeida Y, Felix ER, Martinez-Arizala A, Widerström-Noga EG. | Pain symptom profiles in persons with spinal cord injury. | Pain Med. | 2009 Oct;10(7):1246-59.

[7] Widerström-Noga EG, Felipe-Cuervo E, Broton JG, Duncan RC, Yezierski RP. | Perceived difficulty in dealing with consequences of spinal cord injury. | Arch Phys Med Rehabil. | 1999 May;80(5):580-6.

[8] Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF Jr, Donovan WH, Ducker TB, Garber SL, Marino RJ, Stover SL, Tator CH, Waters RL, Wilberger JE, Young W. | International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association. | Spinal Cord. | 1997 May;35(5):266-74.

[9] Anke AG, Stenehjem AE, Stanghelle JK. | Pain and life quality within 2 years of spinal cord injury. | Paraplegia. | 1995 Oct;33(10):555-9.

[10] de Miguel M, Kraychete DC. | Pain in patients with spinal cord injury: a review. | Rev Bras Anestesiol. | 2009 May-Jun;59(3):350-7.

[11] Siddall PJ. | Management of neuropathic pain following spinal cord injury: now and in the future. | Spinal Cord. | 2009 May;47(5):352-9. Epub 2008 Nov 11.

[12] Finnerup NB. | A review of central neuropathic pain states. | Curr Opin Anaesthesiol. | 2008 Oct;21(5):586-9.

[13] Zhao P, Waxman SG, Hains BC. | Extracellular signal-regulated kinase-regulated microglia-neuron signaling by prostaglandin E2 contributes to pain after spinal cord injury. | J Neurosci. | 2007 Feb 28;27(9):2357-68.

[14] Zhao P, Waxman SG, Hains BC. | Modulation of thalamic nociceptive processing after spinal cord injury through remote activation of thalamic microglia by cysteine cysteine chemokine ligand 21. | J Neurosci. | 2007 Aug 15;27(33):8893-902.

[15] Gustin SM, Wrigley PJ, Siddall PJ, Henderson LA. | Brain anatomy changes associated with persistent neuropathic pain following spinal cord injury. | Cereb Cortex. | 2010 Jun;20(6):1409-19. Epub 2009 Oct 8.

[16] Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM, Macefield VG, Gandevia SC, Cousins MJ, Middleton JW, Henderson LA, Siddall PJ. | Neuropathic pain and primary somatosensory cortex reorganization following spinal cord injury. | Pain. | 2009 Jan;141(1-2):52-9. Epub 2008 Nov 21.

[17] Levendoglu F, Ogün CO, Ozerbil O, Ogün TC, Ugurlu H. | Gabapentin is a first line drug for the treatment of neuropathic pain in spinal cord injury. | Spine (Phila Pa 1976). | 2004 Apr 1;29(7):743-51.

[18] Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M, DeLisa JA. | Gabapentin in the treatment of neuropathic pain after spinal cord injury: a prospective, randomized, double-blind, crossover trial. | J Spinal Cord Med. | 2002 Summer;25(2):100-5.

[19] Mellegers MA, Furlan AD, Mailis A. | Gabapentin for neuropathic pain: systematic review of controlled and uncontrolled literature. | Clin J Pain. | 2001 Dec;17(4):284-95.

[20] Ragnarsson KT. | Management of pain in persons with spinal cord injury. | J Spinal Cord Med. | 1997 Apr;20(2):186-99.

[21] Tzellos TG, Papazisis G, Amaniti E, Kouvelas D. | Efficacy of pregabalin and gabapentin for neuropathic pain in spinal-cord injury: an evidence-based evaluation of the literature. | Eur J Clin Pharmacol. | 2008 Sep;64(9):851-8. Epub 2008 Jul 8.

[22] Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. | Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial. | Neurology. | 2006 Nov 28;67(10):1792-800.

[23] Cardenas DD, Warms CA, Turner JA, Marshall H, Brooke MM, Loeser JD. | Efficacy of amitriptyline for relief of pain in spinal cord injury: results of a randomized controlled trial. | Pain. | 2002 Apr;96(3):365-73.

[24] Baastrup C, Finnerup NB. | Pharmacological management of neuropathic pain following spinal cord injury. | CNS Drugs. | 2008;22(6):455-75.

[25] Henwood P, Ellis JA. | Chronic neuropathic pain in spinal cord injury: the patient's perspective. | Pain Res Manag. | 2004 Spring;9(1):39-45.

[26] Rintala DH, Holmes SA, Courtade D, Fiess RN, Tastard LV, Loubser PG. | Comparison of the effectiveness of amitriptyline and gabapentin on chronic neuropathic pain in persons with spinal cord injury. | Arch Phys Med Rehabil. | 2007 Dec;88(12):1547-60.

[27] Norrbrink C. | Transcutaneous electrical nerve stimulation for treatment of spinal cord injury neuropathic pain. | J Rehabil Res Dev. | 2009;46(1):85-93.

[28] Cardenas DD, Felix ER. | Pain after spinal cord injury: a review of classification, treatment approaches, and treatment assessment. | PM R. | 2009 Dec;1(12):1077-90.

[29] Dyson-Hudson TA, Kadar P, LaFountaine M, Emmons R, Kirshblum SC, Tulsky D, Komaroff E. | Acupuncture for chronic shoulder pain in persons with spinal cord injury: a small-scale clinical trial. | Arch Phys Med Rehabil. | 2007 Oct;88(10):1276-83.

[30] Siddall PJ, Taylor DA, McClelland JM, Rutkowski SB, Cousins MJ. | Pain report and the relationship of pain to physical factors in the first 6 months following spinal cord injury. | Pain. | 1999 May;81(1-2):187-97.

[31] Wollaars MM, Post MW, van Asbeck FW, Brand N. | Spinal cord injury pain: the influence of psychologic factors and impact on quality of life. | Clin J Pain. | 2007 Jun;23(5):383-91.

[32] Heutink M, Post MW, Wollaars MM, van Asbeck FW. | Chronic spinal cord injury pain: pharmacological and non-pharmacological treatments and treatment effectiveness. | Disabil Rehabil. | 2011;33(5):433-40. Epub 2010 Aug 9.

[33] Gallagher RM. | Management of neuropathic pain: translating mechanistic advances and evidence-based research into clinical practice. | Clin J Pain. | 2006 Jan;22(1 Suppl):S2-8.

[34] Wallace JM. | Update on pharmacotherapy guidelines for treatment of neuropathic pain. | Curr Pain Headache Rep. | 2007 Jun;11(3):208-14.

[35] Hanna M, O'Brien C, Wilson MC. | Prolonged-release oxycodone enhances the effects of existing gabapentin therapy in painful diabetic neuropathy patients. | Eur J Pain. | 2008 Aug;12(6):804-13. Epub 2008 Feb 8.

[36] Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. | Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. | N Engl J Med. | 2005 Mar 31;352(13):1324-34.

[37] Gilron I, Max MB. | Combination pharmacotherapy for neuropathic pain: current evidence and future directions. | Expert Rev Neurother. | 2005 Nov;5(6):823-30.

[38] Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL. | Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. | Lancet. | 2009 Oct 10;374(9697):1252-61. Epub 2009 Sep 30.

[39] Argoff CE, Albrecht P, Irving G, Rice F. | Multimodal analgesia for chronic pain: rationale and future directions. | Pain Med. | 2009 Jul;10 Suppl 2:S53-66.

[40] Vadalouca A, Siafaka I, Argyra E, Vrachnou E, Moka E. | Therapeutic management of chronic neuropathic pain: an examination of pharmacologic treatment. | Ann N Y Acad Sci. | 2006 Nov;1088:164-86.

[41] Khan NA, Hemmelgarn B, Herman RJ, Rabkin SW, McAlister FA, Bell CM, Touyz RM, Padwal R, Leiter LA, Mahon JL, Hill MD, Larochelle P, Feldman RD, Schiffrin EL, Campbell NR, Arnold MO, Moe G, Campbell TS, Milot A, Stone JA, Jones C, Ogilvie RI, Hamet P, Fodor G, Carruthers G, Burns KD, Ruzicka M, dechamplain J, Pylypchuk G, Petrella R, Boulanger JM, Trudeau L, Hegele RA, Woo V, McFarlane P, Vallée M, Howlett J, Katzmarzyk P, Tobe S, Lewanczuk RZ; Canadian Hypertension Education Program. | The 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: part 2 - therapy. | Can J Cardiol. | 2008 Jun;24(6):465-75.

[42] Cardenas DD, Jensen MP. | Treatments for chronic pain in persons with spinal cord injury: A survey study. | J Spinal Cord Med. | 2006;29(2):109-17.

[43] Warms CA, Turner JA, Marshall HM, Cardenas DD. | Treatments for chronic pain associated with spinal cord injuries: many are tried, few are helpful. | Clin J Pain. | 2002 May-Jun;18(3):154-63.

[44] Nayak S, Matheis RJ, Agostinelli S, Shifleft SC. | The use of complementary and alternative therapies for chronic pain following spinal cord injury: a pilot survey. | J Spinal Cord Med. | 2001 Spring;24(1):54-62.

[45] Harvey LA, Lin CW, Glinsky JV, De Wolf A. | The effectiveness of physical interventions for people with spinal cord injuries: a systematic review. | Spinal Cord. | 2009 Mar;47(3):184-95. Epub 2008 Aug 26.

[46] Norrbrink Budh C, Lundeberg T. | Non-pharmacological pain-relieving therapies in individuals with spinal cord injury: a patient perspective. | Complement Ther Med. | 2004 Dec;12(4):189-97.

[47] Dorsher PT, McIntosh PM. | Acupuncture's Effects in Treating the Sequelae of Acute and Chronic Spinal Cord Injuries: A Review of Allopathic and Traditional Chinese Medicine Literature. | Evid Based Complement Alternat Med. | 2009 Feb 25. [Epub ahead of print]

[48] Nayak S, Shiflett SC, Schoenberger NE, Agostinelli S, Kirshblum S, Averill A, Cotter AC. | Is acupuncture effective in treating chronic pain after spinal cord injury? | Arch Phys Med Rehabil. | 2001 Nov;82(11):1578-86.

[49] Rapson LM, Wells N, Pepper J, Majid N, Boon H. | Acupuncture as a promising treatment for below-level central neuropathic pain: a retrospective study. | J Spinal Cord Med. | 2003 Spring;26(1):21-6.

[50] Wen HL. | Acute central cervical spinal cord syndrome treated by acupuncture and electrical stimulation (AES). | Comp Med East West. | 1978 Summer;6(2):131-5.

[51] Gao X, Gao C, Gao J, Han C, Han F, Han B, Han L. | Acupuncture treatment of complete traumatic paraplegia--analysis of 261 cases. | J Tradit Chin Med. | 1996 Jun;16(2):134-7.

[52] Wong JY, Rapson LM. | Acupuncture in the management of pain of musculoskeletal and neurologic origin. | Phys Med Rehabil Clin N Am. | 1999 Aug;10(3):531-45, vii-viii.

[53] Norrbrink C, Lundeberg T. | Acupuncture and massage therapy for neuropathic pain following spinal cord injury: an exploratory study. | Acupunct Med. | 2011 Jun;29(2):108-15. Epub 2011 Apr 6.

[54] Honjo H, Naya Y, Ukimura O, Kojima M, Miki T. | Acupuncture on clinical symptoms and urodynamic measurements in spinal-cord-injured patients with detrusor hyperreflexia. | Urol Int. | 2000;65(4):190-5.

[55] Cheng PT, Wong MK, Chang PL. | A therapeutic trial of acupuncture in neurogenic bladder of spinal cord injured patients--a preliminary report. | Spinal Cord. | 1998 Jul;36(7):476-80.

[56] Wong AM, Leong CP, Su TY, Yu SW, Tsai WC, Chen CP. | Clinical trial of acupuncture for patients with spinal cord injuries. | Am J Phys Med Rehabil. | 2003 Jan;82(1):21-7.

[57] Wang H. | A survey of the treatment of traumatic paraplegia by traditional Chinese medicine. | J Tradit Chin Med. | 1992 Dec;12(4):296-303.

[58] Calmels P, Mick G, Perrouin-Verbe B, Ventura M; SOFMER (French Society for Physical Medicine and Rehabilitation). | Neuropathic pain in spinal cord injury: identification, classification, evaluation. | Ann Phys Rehabil Med. | 2009 Mar;52(2):83-102. Epub 2009 Feb 23.

[59] Jensen MP, Widerström-Noga E, Richards JS, Finnerup NB, Biering-Sørensen F, Cardenas DD. | Reliability and validity of the International Spinal Cord Injury Basic Pain Data Set items as self-report measures. | Spinal Cord. | 2010 Mar;48(3):230-8. Epub 2009 Sep 29.

[60] Widerström-Noga E, Biering-Sørensen F, Bryce T, Cardenas DD, Finnerup NB, Jensen MP, Richards JS, Siddall PJ. | The international spinal cord injury pain basic data set. | Spinal Cord. | 2008 Dec;46(12):818-23. Epub 2008 Jun 3.

[61] DeVivo M, Biering-Sørensen F, Charlifue S, Noonan V, Post M, Stripling T, Wing P; Executive Committee for the International SCI Data Sets Committees. | International Spinal Cord Injury Core Data Set. | Spinal Cord. | 2006 Sep;44(9):535-40.

[62] Bryce TN, Budh CN, Cardenas DD, Dijkers M, Felix ER, Finnerup NB, Kennedy P, Lundeberg T, Richards JS, Rintala DH, Siddall P, Widerstrom-Noga E. | Pain after spinal cord injury: an evidence-based review for clinical practice and research. Report of the National Institute on Disability and Rehabilitation Research Spinal Cord Injury Measures meeting. | J Spinal Cord Med. | 2007;30(5):421-40.

[63] Leonardson GR, Daniels MC, Ness FK, Kemper E, Mihura JL, Koplin BA, Foreyt JP. | Validity and reliability of the general well-being schedule with northern plains American Indians diagnosed with type 2 diabetes mellitus. | Psychol Rep. | 2003 Aug;93(1):49-58.

[64] Lee BB, Simpson JM, King MT, Haran MJ, Marial O. | The SF-36 walk-wheel: a simple modification of the SF-36 physical domain improves its responsiveness for measuring health status change in spinal cord injury. | Spinal Cord. | 2009 Jan;47(1):50-5. Epub 2008 Jun 17.

Gerelateerde artikelen