S-Ketamine bij pijn 

Linksdraaiende ketamine, S(+)-ketamine, werd in een dubbelblinde studie getest bij 33 patienten met centrale neuropathische pijn.^[1] Ze werkten met 2 doseringen.

De auteurs beschreven hun doseringsstrategie als volgt:

The 50 mg S(+)-ketamine group (K50) received commercially available S(+)-ketamine (Ketanest-S 25 mg/ml®, Pfizer, Capelle a/d IJssel, The Netherlands), 2 ml diluted with 1 ml isotonic saline; and the 75 mg S(+)-ketamine group (K75) received S(+)-ketamine 3 ml.  

Er werd gedurende 5 dagen behandeld, met een device en volgens het volgende schema:

The Iontopatch is a wearable self-powered disposable patch that delivers medication during 24 h, at a current of approximately 0.05–0.16 mA. Because S(+)-ketamine is positively charged and is repelled from the anode to migrate into the skin, the anodic delivery electrode was loaded with 3 ml study medication, and isotonic saline served as the return electrode ion source (cathode). The patches (one patch can contain only 1.5 ml solution) were attached on the most painful area and remained in situ for 24 h. During the trial period, the Iontopatch with study medication was changed daily for five consecutive days (on an outpatient hospital basis). 

Op de pijnintensiteitscore (VAS) werd echter geen verschil gevonden tussen de placebogroep en de ketaminegroepen. Echter 75 mg ketamine had wel significant effect op de kwaliteit van leven ten opzichte van de placebogroep. Beetje dun dus.

De conclusie van de auteurs was:

Treatment with S(+)-ketamine, using iontophoresis was safe and well-tolerated at all evaluated doses. The incidence of side effects did not differ between the placebo group and the S(+)-ketamine groups. Reported adverse events were transient and mild in intensity, not requiring treatment in all groups. Severe psychomimetic side effects such as hallucinations and nightmares, as reported by others, did not occur during this trial. 

Het lijkt er dus op dat iontoforese met s-ketamine niet zo zinvol is. Misschien dat racemisch ketamine toch beter werkt? 

Het Bijzondere van ketamine

Ketamine hoeft mogelijkerwijs ook niet chronisch, 24 uur lang gegeven te worden. Er zijn aanwijzingen dat het analgetische effect lang blijft duren na het stoppen van de toediening, door effecten op de NMDA receptor. ^[2]

Die auteurs merkten in dit kader het volgende op:

Preclinically, i.t. ketamine given pre-emptively was shown to cause a long-lasting delay in the development of allodynia associated with spinal nerve injury in rats.

Several experimental studies in human volunteer models have demonstrated that low doses of ketamine can inhibit established central sensitisation, whereby in at least one study the duration of this inhibition appeared to be substantially longer than the i.v. infusion.

Finally, several patient studies have reported that the duration of relief of neuropathic pain by NMDA antagonists may substantially outlast their known pharmacokinetic time course.

Een andere belangrijke factor bij ketamine-iontoforese is dat het erop lijkt dat het analgetische principe in ieder geval voor een deel door de zogenaamde perifere NMDA- receptoren bewerktstelligd wordt. ^[3]

Beperkt effect ketamine iontoforese 

De auteurs hadden geen plasma-levels van ketamine gemeten, een omissie die ze ook zelf noemden. Centrale neuropathische pijn is wel zo ongeveer de meest ingewikkelde pijn om te behandelen, met een enorm veel non-responders. Voorts kan het zijn dat de power calculatie voor deze vorm van neuropathische pijn overoptimistisch was. Bij het zien van de grafiek lijkt er toch wel een soort dose-response te zijn. Met meer patienten geincludeerd was dat misschien significant geworden. Vooralsnog lijkt iotoforese met s-ketamine niet de knaller die sommigen verwacht hadden.

In onze kliniek behandelen we dit soort pijnen dan ook liever met ketamine creme. Daar is veel meer bewijs voor.  

Aanvragen pijnstillende cremes

In ons instituut hebben we een hele serie speciale cremes ontwikkeld om ernstige pijnen te behandelen via de huid, op basis van o.a. ketamine, baclofen en gabapentine. Elke arts kan bij ons ( Dit e-mail adres is beschermd door spambots, u heeft Javascript nodig om dit onderdeel te kunnen bekijken ) een aanvraag formulier opvragen, zodat onze apotheker voor u de creme kan afleveren. De cremes worden vergoed door de ziektekostenverzekeraars. 

Prof.dr. Jan M. Keppel Hesselink, MD en DJ Kopsky, MD, versie mei 2010, revisie maart 2012

Referenties